Monday, December 28, 2009
Wednesday, December 2, 2009
Wednesday, August 26, 2009
Kyste hydatique du foie
• kyste hydatique du foie
• Plan
I/ Intro/Def
II/ Intérêt de la question
III/ Épidémio
• Modes de contamination
• Aspects épidémio
IV/ Anapath
V/ Diagnostic
• CDD
• Clinique
• TDD : kyste non compliqué à dev ant
• Ex bio
• Ex morpho
VI/ Evolution
VII/ Complications
• Infectieuses
• Compressives
• Mécaniques
• Toxiques
VIII/ F.Cliniques
• Topographiques
• Associées
• Évolutives
• Compliquées
IX/ Dc différentiel
X/ Traitement
XI/ Surveillance post-op
XII/ Prophylaxie
XIII/ Conclusion
• I- Introduction/Définition
• Pathologie prédominante dans des pays d’élevage en voie de développement.
• l’hydatidose peut atteindre jusqu’à 5% de la population des zones de forte endémie
• Maladie due au développement au sein du parenchyme hépatique de la forme larvaire du tænia Echinocoque du chien: Echinococcus granulosus
• Elle affecte accidentellement l’homme qui s’insère comme hôte intermédiaire dans le cycle de l’helminthiase.
• Plan
I/ Intro/Def
II/ Intérêt de la question
III/ Épidémio
• Modes de contamination
• Aspects épidémio
IV/ Anapath
V/ Diagnostic
• CDD
• Clinique
• TDD : kyste non compliqué à dev ant
• Ex bio
• Ex morpho
VI/ Evolution
VII/ Complications
• Infectieuses
• Compressives
• Mécaniques
• Toxiques
VIII/ F.Cliniques
• Topographiques
• Associées
• Évolutives
• Compliquées
IX/ Dc différentiel
X/ Traitement
XI/ Surveillance post-op
XII/ Prophylaxie
XIII/ Conclusion
• I- Introduction/Définition
• Pathologie prédominante dans des pays d’élevage en voie de développement.
• l’hydatidose peut atteindre jusqu’à 5% de la population des zones de forte endémie
• Maladie due au développement au sein du parenchyme hépatique de la forme larvaire du tænia Echinocoque du chien: Echinococcus granulosus
• Elle affecte accidentellement l’homme qui s’insère comme hôte intermédiaire dans le cycle de l’helminthiase.
• II- Interêt de la question
• Pathologie fréquente :problème de santé publique dans les zones de forte endémie.
• Aspects cliniques divers: le diagnostic est souvent tardif : latence clinique.
• Les progrès de l’imagerie médicale (Echo-Scanner)ont rendus le Diagnostic positif plus facile.
• Les complications infectieuses, biliaires et thoraciques sont présentes dans 40% des cas; elles peuvent êtres bruyantes voire mortelles.
• La chirurgie est le seul traitement le plus efficace, les fistules biliaires et l’infection de la cavité résiduelle constituent les principales complications.
• La prévention demeure essentiel en agissant sur les 3 agents du cycle parasitaire.
• Aspects cliniques divers: le diagnostic est souvent tardif : latence clinique.
• Les progrès de l’imagerie médicale (Echo-Scanner)ont rendus le Diagnostic positif plus facile.
• Les complications infectieuses, biliaires et thoraciques sont présentes dans 40% des cas; elles peuvent êtres bruyantes voire mortelles.
• La chirurgie est le seul traitement le plus efficace, les fistules biliaires et l’infection de la cavité résiduelle constituent les principales complications.
• La prévention demeure essentiel en agissant sur les 3 agents du cycle parasitaire.
• III- Épidémiologie
Parasite: 3 formes:
– Forme adulte: Tænia (E.g) : cestode de la famille des plathelminthes.
– Œuf: comporte un embryon hexacanthe.
– Forme larvaire: kyste hydatique ou hydatide.
• a- Modes de contamination humaine
L’homme se contamine selon 2 modalités:
• Direct: en caressant le pelage d’un chien parasité ou en se faisant lécher le visage.
• Indirect : fait par l’eau, les fruits et légumes souillés.
• b- Répartition géographique-
Parasite: 3 formes:
– Forme adulte: Tænia (E.g) : cestode de la famille des plathelminthes.
– Œuf: comporte un embryon hexacanthe.
– Forme larvaire: kyste hydatique ou hydatide.
• a- Modes de contamination humaine
L’homme se contamine selon 2 modalités:
• Direct: en caressant le pelage d’un chien parasité ou en se faisant lécher le visage.
• Indirect : fait par l’eau, les fruits et légumes souillés.
• b- Répartition géographique-
• IV- Anatomopathologie
1- Adventice
2- Cuticule
3- Membrane proligère
4- Liquide hydatique
5- Sable hydatique
6- Vésicule fille exogène
7- vésicule proligère
8- Protoscolex
9- Vésicule fille endogène
10- Vésicule petite fille.
2- Cuticule
3- Membrane proligère
4- Liquide hydatique
5- Sable hydatique
6- Vésicule fille exogène
7- vésicule proligère
8- Protoscolex
9- Vésicule fille endogène
10- Vésicule petite fille.
• V- Diagnostic
A- Circonstances de découverte:
• L’hydatidose est de plus en plus souvent de découverte fortuite. au cours d’examens morphologiques prescrits pour une symptomatologie banale ou une intervention chirurgicale réalisée pour une autre affection.
• Révélée par des signes cliniques mineurs:dlr ou masse de HCD,HPM….
• Au cours d’une complications.
• Dépistage des sujets à risque.
B- Examen clinique:
– Le KHF est caractérisé par la diversité des manifestations cliniques en rapport avec:
• Le siège anatomique du kyste.
• Sa taille.
• Sa rupture (fistulisation).
• Son extension secondaire.
• C- TDD : kyste non compliqué à développement antérieur
Les signes apparaissent progressivement avec l’augmentation du volume du kyste.
Signes fonctionnels:
• Une dyspepsie.
• Dlr de HCD à type de pesanteur.
Signes physiques:
• Inspection: le kyste peut réaliser une voussure de l’HCD.
• Palpation: précise les caractères de la masse (arrondie, bien limitée, lisse, indolore et mobile avec la respiration).
• Au terme de cet examen il faut évoquer un KHF en s’appuyant sur les données de l’interrogatoire:
• Profession exposée.
• Contact avec les chiens.
• Séjours dans un pays d’endémie.
• D- Examens biologique
• Arguments non spécifiques:
– L’hyper-éosinophilie concomitante de la phase d’invasion.
– les éléments du bilan hépatique sont habituellement normaux, des modifications à type de cholestase ou de cytolyse doivent faire craindre une complication.
• Arguments spécifiques :
– Ils sont sérologiques, mettant en évidence les anticorps spécifiques anti E.g.
• E- Examens morphologiques
* L’imagerie permet :
- de visualiser le kyste hydatique et ses éléments constitutifs,
- d’établir un diagnostic,
- de juger des complications,
- de réaliser des dépistages de masse,
- d’effectuer des traitements instrumentaux.
* Le diagnostic est morphologique, basé sur l’échographie abdominale: examen de 1ère intention, le scanner est l’examen fondamental en cas de décision chirurgicale
* Les aspects observés varient en fonction du stade évolutif de l’affection.
• Techniques d’imagerie
• Abdomen sans préparation:
– Il nous permet d’observer éventuellement :
• une surélévation de la coupole diaphragmatique droite.
• des calcifications, de type arciforme ou annulaire.
• Echographie :
- C’est l’examen de première intention.
- Elle permet le Dg dans 9 cas/ 10 en précisant le siège, le nombre, le contenu et les rapports vasculaires et biliaires intra hépatiques.
• Classification de GHARBI
Il existe 5 types de lésions :
• type 1 : Kyste univésiculaire à paroi nette à contenu liquide pure.
• type 2 : Kyste avec décollement total ou parcellaire de membrane.
• type 3 : Kyste multi-vésiculaire => image en « nid d’abeille ».
• type 4 : Kyste à contenu solide pseudo-tumoral.
• type 5 : Kyste calcifié.
• Écho du KHF
• A. Type 1: kyste univésiculaire hypo-échogène, à paroi propre, à contenu liquide.
• B. Type 2: kyste avec décollement de membrane.
• Écho du KHF
• C. Type 3: Accolement des parois des vésicules filles dans un kyste hydatique multi-vésiculaire => image en « nid d’abeilles ».
• Écho du KHF
• E. Type 4: kyste d’échostructure hétérogène (il est quelquefois difficile à distinguer des tumeurs solides et des abcès).
• F. Type 5: kyste calcifié => visible sur le cliché d’ASP. (ne pose pas de problème dc).
• Tomodensitométrie: (avec injection iodée IV)
- C’est l’examen fondamental dès qu’une décision chirurgicale est proposée.
- Les précédents signes notés en échographie sont retrouvés grâce au scanner.
- C’est dans la MEV des calcifications que la TDM est sup aux autres techniques d’imagerie.
• Imagerie par résonance magnétique
• Ses indications sont peu nombreuses, il s’agit essentiellement des complications biliaires du kyste.
• IRM
• IRM: Atteinte hépatique et pulmonaire.
• IRM: Vésicules intra-cavitaires nombreuses (Type 3 de Gharbi).
• L’hydatidose est de plus en plus souvent de découverte fortuite. au cours d’examens morphologiques prescrits pour une symptomatologie banale ou une intervention chirurgicale réalisée pour une autre affection.
• Révélée par des signes cliniques mineurs:dlr ou masse de HCD,HPM….
• Au cours d’une complications.
• Dépistage des sujets à risque.
B- Examen clinique:
– Le KHF est caractérisé par la diversité des manifestations cliniques en rapport avec:
• Le siège anatomique du kyste.
• Sa taille.
• Sa rupture (fistulisation).
• Son extension secondaire.
• C- TDD : kyste non compliqué à développement antérieur
Les signes apparaissent progressivement avec l’augmentation du volume du kyste.
Signes fonctionnels:
• Une dyspepsie.
• Dlr de HCD à type de pesanteur.
Signes physiques:
• Inspection: le kyste peut réaliser une voussure de l’HCD.
• Palpation: précise les caractères de la masse (arrondie, bien limitée, lisse, indolore et mobile avec la respiration).
• Au terme de cet examen il faut évoquer un KHF en s’appuyant sur les données de l’interrogatoire:
• Profession exposée.
• Contact avec les chiens.
• Séjours dans un pays d’endémie.
• D- Examens biologique
• Arguments non spécifiques:
– L’hyper-éosinophilie concomitante de la phase d’invasion.
– les éléments du bilan hépatique sont habituellement normaux, des modifications à type de cholestase ou de cytolyse doivent faire craindre une complication.
• Arguments spécifiques :
– Ils sont sérologiques, mettant en évidence les anticorps spécifiques anti E.g.
• E- Examens morphologiques
* L’imagerie permet :
- de visualiser le kyste hydatique et ses éléments constitutifs,
- d’établir un diagnostic,
- de juger des complications,
- de réaliser des dépistages de masse,
- d’effectuer des traitements instrumentaux.
* Le diagnostic est morphologique, basé sur l’échographie abdominale: examen de 1ère intention, le scanner est l’examen fondamental en cas de décision chirurgicale
* Les aspects observés varient en fonction du stade évolutif de l’affection.
• Techniques d’imagerie
• Abdomen sans préparation:
– Il nous permet d’observer éventuellement :
• une surélévation de la coupole diaphragmatique droite.
• des calcifications, de type arciforme ou annulaire.
• Echographie :
- C’est l’examen de première intention.
- Elle permet le Dg dans 9 cas/ 10 en précisant le siège, le nombre, le contenu et les rapports vasculaires et biliaires intra hépatiques.
• Classification de GHARBI
Il existe 5 types de lésions :
• type 1 : Kyste univésiculaire à paroi nette à contenu liquide pure.
• type 2 : Kyste avec décollement total ou parcellaire de membrane.
• type 3 : Kyste multi-vésiculaire => image en « nid d’abeille ».
• type 4 : Kyste à contenu solide pseudo-tumoral.
• type 5 : Kyste calcifié.
• Écho du KHF
• A. Type 1: kyste univésiculaire hypo-échogène, à paroi propre, à contenu liquide.
• B. Type 2: kyste avec décollement de membrane.
• Écho du KHF
• C. Type 3: Accolement des parois des vésicules filles dans un kyste hydatique multi-vésiculaire => image en « nid d’abeilles ».
• Écho du KHF
• E. Type 4: kyste d’échostructure hétérogène (il est quelquefois difficile à distinguer des tumeurs solides et des abcès).
• F. Type 5: kyste calcifié => visible sur le cliché d’ASP. (ne pose pas de problème dc).
• Tomodensitométrie: (avec injection iodée IV)
- C’est l’examen fondamental dès qu’une décision chirurgicale est proposée.
- Les précédents signes notés en échographie sont retrouvés grâce au scanner.
- C’est dans la MEV des calcifications que la TDM est sup aux autres techniques d’imagerie.
• Imagerie par résonance magnétique
• Ses indications sont peu nombreuses, il s’agit essentiellement des complications biliaires du kyste.
• IRM
• IRM: Atteinte hépatique et pulmonaire.
• IRM: Vésicules intra-cavitaires nombreuses (Type 3 de Gharbi).
• VI- Évolution
• 03 possibilités évolutives:
– Latence clinique: kyste fertile évoluant à bas bruit.
– Involution: kystes calcifiés avec mort parasitaire.
– Évolution vers les complications.
• 03 possibilités évolutives:
– Latence clinique: kyste fertile évoluant à bas bruit.
– Involution: kystes calcifiés avec mort parasitaire.
– Évolution vers les complications.
• VII- Complications
3 types de complications:
• Complications mécaniques (rupture, compression)
• Complications infectieuses
• Complications toxiques
3 types de complications:
• Complications mécaniques (rupture, compression)
• Complications infectieuses
• Complications toxiques
A - Complications compressives:
Le développement du kyste comprime progressivement les voies biliaires, vaisseaux sanguins (VP, VCI et VSH) au niveau du parenchyme ou du pédicule hépatique.
1) Compression des voies biliaires => un ictère rétentionnel.
2) Compression de la VP => syndrome d’HTP (HSPM, CVC, VO, ascite).
3) Compression des VSH et VCI => syndrome de Budd Chiari (cirrhose, œdème, HTP).
B - Complications mécaniques à type de rupture:
• Ouverture dans les voies biliaires
• La fistule kystobiliaire est la plus fréquente des complications de l’hydatidose hépatique (40 à 60 %). Les canaux biliaire après avoir été refoulés et comprimés présentent une nécros par ischémie de leur trame fibroconjonctive.
• Rupture dans le thorax
• La fistule bronchique s’extériorise sous forme de vomique dont on distingue deux variétés : l’hydatidoptysie faite de liquide eau de roche, et la vomique purulente, fétide, renfermant des hydatides.
• Les lésions pulmonaires intéressent essentiellement le lobe inférieur droit (58 %).
• Rupture dans le péritoine
- Rupture d’un kyste jeune (hydatidoperitoine).
- Rupture d’un kyste ancien, remanié avec fistules biliaires (hydatidocholépeitoine).
=> Responsable d’un tableau de péritonite aigue considéré de pc redoutable dans l’immédiat(risque potentiel d’un choc anaphylactique),et ultérieurement à cause de l’échinococcose secondaire.
• Rupture intra-vasculaire (VCI, VSH ou Veine rénale dte) =>
- À tout moment la rupture intra-vasculaire fait courir au malade un risque mortel par choc anaphylactique.
- Elle peut aussi provoquer une embolie pulmonaire gravissime et d’emblée mortelle.
- Si le malade survit ; il y a risque de développement d’une échinococcose secondaire métastatique (svt pulmonaire bilatérale).
• C- Complications septiques
L’abcès hépatique provient de l’infection du contenu du kyste => Il se constitue:
- soit par fissuration des membranes de l’hydatide permettant l’entrée de bile plus ou moins septique,
- soit par l’apport hématogène de bactéries.
Le développement du kyste comprime progressivement les voies biliaires, vaisseaux sanguins (VP, VCI et VSH) au niveau du parenchyme ou du pédicule hépatique.
1) Compression des voies biliaires => un ictère rétentionnel.
2) Compression de la VP => syndrome d’HTP (HSPM, CVC, VO, ascite).
3) Compression des VSH et VCI => syndrome de Budd Chiari (cirrhose, œdème, HTP).
B - Complications mécaniques à type de rupture:
• Ouverture dans les voies biliaires
• La fistule kystobiliaire est la plus fréquente des complications de l’hydatidose hépatique (40 à 60 %). Les canaux biliaire après avoir été refoulés et comprimés présentent une nécros par ischémie de leur trame fibroconjonctive.
• Rupture dans le thorax
• La fistule bronchique s’extériorise sous forme de vomique dont on distingue deux variétés : l’hydatidoptysie faite de liquide eau de roche, et la vomique purulente, fétide, renfermant des hydatides.
• Les lésions pulmonaires intéressent essentiellement le lobe inférieur droit (58 %).
• Rupture dans le péritoine
- Rupture d’un kyste jeune (hydatidoperitoine).
- Rupture d’un kyste ancien, remanié avec fistules biliaires (hydatidocholépeitoine).
=> Responsable d’un tableau de péritonite aigue considéré de pc redoutable dans l’immédiat(risque potentiel d’un choc anaphylactique),et ultérieurement à cause de l’échinococcose secondaire.
• Rupture intra-vasculaire (VCI, VSH ou Veine rénale dte) =>
- À tout moment la rupture intra-vasculaire fait courir au malade un risque mortel par choc anaphylactique.
- Elle peut aussi provoquer une embolie pulmonaire gravissime et d’emblée mortelle.
- Si le malade survit ; il y a risque de développement d’une échinococcose secondaire métastatique (svt pulmonaire bilatérale).
• C- Complications septiques
L’abcès hépatique provient de l’infection du contenu du kyste => Il se constitue:
- soit par fissuration des membranes de l’hydatide permettant l’entrée de bile plus ou moins septique,
- soit par l’apport hématogène de bactéries.
• D- Complications toxiques
• Ces accidents rares (1 %) sont dus à la pénétration des produits toxiques du liquide hydatique dans l’organisme.
• Elle peut se faire d’une façon brusque à la faveur d’une rupture traumatique, moins souvent spontanée.
• Elle peut aussi s’établir de façon chronique par filtration continue du « poison hydatique » à travers les membranes du kyste vers le courant sanguin
• VIII- Formes cliniques
• Ces accidents rares (1 %) sont dus à la pénétration des produits toxiques du liquide hydatique dans l’organisme.
• Elle peut se faire d’une façon brusque à la faveur d’une rupture traumatique, moins souvent spontanée.
• Elle peut aussi s’établir de façon chronique par filtration continue du « poison hydatique » à travers les membranes du kyste vers le courant sanguin
• VIII- Formes cliniques
• F.Topographiques:
– Kystes du dôme (seg VIII): se développe vers le thorax et donne une symptomatologie respiratoire.
• ASP: surélévation de la coupole diaphragmatique.
• Cpc surtout thoraciques et risque d’un syndrome de Budd-Chiari.
– Kyste médian: à cheval sur le ligament falciforme.
– Kyste médian appendu à la face inf:
• Comprime les VBEH.
• Lorsque le kyste est important,il peut descendre dans le cul de sac de douglas donnant le kyste solitaire du douglas.
– Kyste lobaire gauche:
• Problème dg avec une masse gastrique.
• L’échographie pose le diagnostique.
– Kyste post et inf : Masse donnant le contact lombaire.
– Kyste du segment IV:
• Se complique d’une HTP.
• Peut se rompre dans le péricarde.
– Polykystose hydatique du foie:
• Cpc fréquentes.
• Pc grave.
• Formes Symptomatiques:
– F. silencieuses.
– F. tumorales.
– F. ictériques.
– F. toxiques.
– F. respiratoires.
• Formes associées:
– KHF+KH extra hépatique.
– KHF+LV.
• Formes évolutives:
– Kyste jeune: I.II Gharbi.
– Kyste vieillis.
• Formes compliquées:
• IX- Diagnostics différentiels
– Kystes du dôme (seg VIII): se développe vers le thorax et donne une symptomatologie respiratoire.
• ASP: surélévation de la coupole diaphragmatique.
• Cpc surtout thoraciques et risque d’un syndrome de Budd-Chiari.
– Kyste médian: à cheval sur le ligament falciforme.
– Kyste médian appendu à la face inf:
• Comprime les VBEH.
• Lorsque le kyste est important,il peut descendre dans le cul de sac de douglas donnant le kyste solitaire du douglas.
– Kyste lobaire gauche:
• Problème dg avec une masse gastrique.
• L’échographie pose le diagnostique.
– Kyste post et inf : Masse donnant le contact lombaire.
– Kyste du segment IV:
• Se complique d’une HTP.
• Peut se rompre dans le péricarde.
– Polykystose hydatique du foie:
• Cpc fréquentes.
• Pc grave.
• Formes Symptomatiques:
– F. silencieuses.
– F. tumorales.
– F. ictériques.
– F. toxiques.
– F. respiratoires.
• Formes associées:
– KHF+KH extra hépatique.
– KHF+LV.
• Formes évolutives:
– Kyste jeune: I.II Gharbi.
– Kyste vieillis.
• Formes compliquées:
• IX- Diagnostics différentiels
3 ordres de problème
A/ Affirmer l’origine hépatique d’une tumeur => éliminer selon la localisation (grosse vésicule, gros rein, Tm colique, Tm gastrique ou une grosse rate).
B/ Eliminer les autres tumeurs du foie => (examens complémentaires)
1) Tumeurs malignes: cancer hépatique dans sa forme kystique pure.
2) Les abcès du foie.
3) Kyste non parasitaire et hématome non enkysté.
4) Cirrhose hypertrophique.
C/ Problème de la lithiase biliaire auxquels elle s’associe et n’élimine en rien le diagnostic de KHF.
A/ Affirmer l’origine hépatique d’une tumeur => éliminer selon la localisation (grosse vésicule, gros rein, Tm colique, Tm gastrique ou une grosse rate).
B/ Eliminer les autres tumeurs du foie => (examens complémentaires)
1) Tumeurs malignes: cancer hépatique dans sa forme kystique pure.
2) Les abcès du foie.
3) Kyste non parasitaire et hématome non enkysté.
4) Cirrhose hypertrophique.
C/ Problème de la lithiase biliaire auxquels elle s’associe et n’élimine en rien le diagnostic de KHF.
• X- Traitement
• Le traitement du kyste hydatique du foie est longtemps resté purement chirurgical.
• L’apparition récente d’alternatives thérapeutiques amène une ère nouvelle dans la prise en charge de cette affection.
• A- Traitement non chirurgical:
• Moyens:
• Traitement médical.
• Ponction percutanée (PAIR).
• 1.Traitement médicamenteux:
• Ce sont les dérivés benzimidazolés (BZD) qui présentent une efficacité contre l’hydatidose.
• Le mébendazole (MBZ) (Vermox®) fut testé dans les années 1970.
• Au début des années 1980,l’albendazole (ABZ) allait s’avérer nettement supérieur
• 10 à 12 mg pendant 3 cures de 21 à 28 jr suivi d ’une semaine
• Ce TRT constitue une bonne alternative chez les malades inopérables ou en cas de kystes multiples
• 2.Traitement percutané (PAIR):
• Les risques de réactions anaphylactiques et de dissémination intra péritonéale ont longtemps contre-indiqué la ponction d’un kyste hydatique.
• La méthode de ponction, aspiration, injection,reaspiration (PAIR) était déjà bien codifiée en 1986.
• Elle permet d’inactiver le parasite, de détruire la membrane proligère, d’évacuer le contenu du kyste et d’obtenir l’oblitération de la cavité résiduelle.
• Traitement percutané (PAIR):
• La ponction: réalisée sous control échographique doit traverser une bande de parenchyme sain,permet une aspiration et des irrigation repetèes.
• Aspiration immédiate de 10 à 15 ml de liquide hydatique,décomprime le kyste,confirme le dg et permet de rechercher une fistule kystobiliaire,qui contre indique la poursuite de la procédure.
• l ’injection de scolicide: permet de détruire la mbr proligère et les vésicules filles.
• La réaspiration: de toute la solution scolicide
• les points forts de la ponction percutanée (PAIR) :
• • La PAIR est faisable dans les KHF à contenu liquidien, de moins de 10 cm, situés à distance des structures vasculaires et biliaires et sans aucun signe en faveur d’une ouverture dans les voies biliaires.
• Ponction percutanée (PAIR)
Tomodensitométrie. Kyste hydatique hépatique traité par PAIR et marqué au Lipiodol® ultrafluide. (Cliché dû au Dr C. Bastid).
• Ponction-aspiration avec drainage (PAIR-PD)
• Cette technique se fait en deux temps ; le premier est similaire à la PAIR, le deuxième temps consiste à insérer un cathéter type pigtail dans la cavité pour assurer un bon drainage
• En l’absence de fistule biliaire, le produit scolicide est injecté, le drain est clampé pendant 20-30 minutes avant que le liquide ne soit aspiré.
• Le drain est retiré si la quantité du liquide recueillie après 24 heures est inférieure à 10 ml et que le contrôle échographique montre la rétraction de la cavité.
• 3.Traitement endoscopique
• Une sphinctérotomie endoscopique avec un drainage peut être réalisée, comme traitement d’attente, en cas d’angiocholite aiguë grave en rapport avec un KHF ouvert dans les voies biliaires.
• B- Traitement chirurgical:
• Les objectifs:
– Stérilisation et ablation du parasite.
– Suppression de la cavité résiduelle
– Identification et ablation des fistules biliaires et contrôle de la vacuité de la VBP.
• Installation du malade et voie d’abord:
• Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un billot sous la pointe des omoplates.
• La voie d’abord sous-costale droite est la plus utilisée.
• Elle permet d’accéder à tous les segments hépatiques.
• Elle peut être élargie à gauche pour aborder un KHF gauche ou un kyste hydatique de la rate associé.
• La voie d’abord médiane est indiquée surtout pour les KHF gauches.
• La voie transdiaphragmatique pour la cure d’un kyste hydatique du dôme hépatique au cours d’une thoracotomie pour kyste hydatique du poumon peut être discutée.
• Exploration péropératoire:
Du foie et de toute la cavité péritonéale,permet d’évaluer l’extension des lésions,l’échographie péropératoire est d’un grand apport,précise les rapports pariétaux du kyste et avec les pédicules vasculo biliaires.
• Traitement des lésions des voies biliairesextra hépatiques associées:
• La cholangiographie peropératoire termine le temps exploratoire.
• Elle donne souvent moins d’informations sur les rapports biliokystiques que l’examen morphologique du foie préopératoire.
• Elle peut être utile pour réorienter la stratégie thérapeutique lorsqu’une communication biliaire majeure est découverte fortuitement au cours de l’intervention.
• Elle est indiquée lorsqu’il existe des arguments en faveur de la migration de vésicules filles dans la voie biliaire principale
• Protection de la cavité péritonéale:
• Formol à 7% : souvent une solution de 2% est utilisée car elle est moin toxique.
• Serum salé hypertonique: parasiticide à une concentration de 20%.
• Eau oxygene: son utilisation est genée par la mousse et par le risque d’hyperpression à l’injection.
• En pratique l‘utilisation du sérum salé à 20% est recommandée.
• Traitement de la cavité résiduelle:
Conservateur:
– Drainage externe: acctuellement abondonée.
– Reduction sans drainage: egalement abondonée
– Resection du dome saillant:
Après protection du champ opératoire par des champs imbibés de solution scolicide, le kyste est ponctionné à son apex avec un trocart de Devé qui est muni d’un dispositif de désobstruction qui évite l’obstruction du trocart par des vésicules filles et les fragments de membrane proligère.
• Le contenu kystique est aspiré et son aspect est apprécié.
• Une fois le kyste ponctionné, la paroi kystique s’affaisse.
Lorsque le contenu kystique a été évacué en grande partie ou en totalité, et après s’être assuré qu’il n’est pas bilieux, une solution scolicide est injectée à l’intérieur de la cavité.
La membrane hydatique est extirpée à l’aide d’une pince atraumatique.
• Méthodes conservatrices:
• Les méthodes conservatrices sont dominées par la résection du dôme saillant (RDS).
• La RDS, ou intervention de Lagrot consiste à réséquer la calotte du périkyste qui fait saillie à la surface du foie.
• Elle est faite avec des ciseaux ou la pointe d’un bistouri électrique.
• Techniques de la RDS.
• Elle ne comporte pas de geste sur le parenchyme hépatique sain.
• L’hémostase et la bilistase des berges de la cavité résiduelle sont réalisées par un surjet ou des points séparés au fil à résorption lente.
• Un drainage externe de la cavité résiduelle est réalisé par un drain souple aspiratif, type drain de Redon, raccordé à un bocal stérile.
• Il est laissé en place tant qu’il existe un écoulement par le drain, surtout s’il est bilieux.
• Pour les petits kystes à développement inférieur, sans communication biliaire, il n’est pas obligatoire de mettre en place un drainage abdominal.
• RDS :
• A. La résection du dôme saillant ou intervention de Lagrot.
• B. L’hémostase et la bilistase des berges de la cavité résiduelle
sont réalisées par un surjet ou des points séparés au fil à résorption lente.
• Un drainage externe est réalisé par un drain de Redon.
• Inconvénients de la RDS:
• Elle laisse une cavité résiduelle source d’infection et de fistule biliaire postopératoires et expose au risque de récidive.
• Elle est réservée aux kystes jeunes et périphériques.
• Une épiplooplastie est associée lorsque la cavité résiduelle est suspendue.
• Elle est efficace pour diminuer de manière significative les complications au niveau de la cavité résiduelle.
• Artifices techniques associés aux méthodes conservatrices
• Les artifices sont très nombreux, quelquefois complémentaires, et visent tous à diminuer le taux des complications spécifiques postopératoires, qui surviennent dans la cavité résiduelle.
• Épiplooplastie.
• Elle consiste à combler la cavité résiduelle par l’épiploon.
• Ce dernier, grâce à ses propriétés de résorption Permet d’éviter la stase des épanchements sérohématiques et les fuites biliaires lorsqu’elles sont minimes.
• Capitonnage :
• Il efface la cavité résiduelle en suturant ses parois l’une contre l’autre par des points transparenchymateux.
• Colle biologique.
• L’application de colle biologique sur la paroi de la cavité résiduelle pour colmater les éventuelles brèches biliaires a été décrite, mais elle n’a pas été évaluée.
• Interruption des fistules kystobiliaires.
• Les fistulettes sont refermées à l’aide de points séparés de fil fin résorbable, mais cette suture est aléatoire si elle est faite sur du périkyste épais.
• Drainage interne trans-fistulo-oddien (DITFO) :
• Initialement décrit par Goinard et al. il a été modifié et simplifié par Ennabli et al.
• Il a pour principe de réaliser un drainage naturel de la cavité résiduelle à travers une LFKB qui est respectée, dans les voies biliaires .
D, E. Cholangiographies au dixième jour postopératoire après drainage interne trans-fistulo-oddien avec cholécystectomie, et drainage biliaire externe par drain de Kehr. Le produit de contraste opacifie les voies biliaires et une cavité résiduelle du dôme à travers une LFKB.
Le drain de Kehr peut être retiré.
• Déconnexion kystobiliaire :
• par suture directe de la LFKB sur un périkyste épais.
• Elle ne peut se concevoir que lorsque la fistule est terminale et qu’elle est suturée en tissu sain après une périkystectomie localisée périfistulaire.
• C’est dans ce cas que la suture est efficace.
• Elle est habituellement associée à une épiplooplastie et un drainage externe par un drain de Redon.
• Déconnexion kystobiliaire par une cholédocostomie transhépatico-kystique.
• La cholédocostomie transpariétohépatique comporte une résection du dôme saillant et un cathétérisme à frottement de la fistule kystobiliaire sur 3 à 4 cm. La sonde d’intubation a un court trajet intracavitaire de 2 cm, puis elle est sortie à la peau à travers un trajet transhépatique épais en faisant attention à ce qu’elle ne se coude pas.
• B, C. Cholangiographies au vingt-et-unième jour postopératoire
après cholédocostomie transpariétohépatique.
• Le produit de contraste opacifie les voies biliaires sans qu’il n’y ait de fuite dans la cavité résiduelle.
• La fistule a été déconnectée de la cavité résiduelle.
• La sonde peut être retirée.
• Méthodes radicales
• Elles consistent à réséquer totalement le kyste avec le périkyste.
• Périkystectomie
• La périkystectomie se fait par clivage entre périkyste et parenchyme hépatique sain.
• La capsule de Glisson est incisée aubistouri électrique au contact du périkyste autour du dôme saillant
• Ce clivage peut se faire aux ciseaux, par écrasement du parenchyme hépatique (kellyclasie), à l’aide d’un instrument mousse quand le périkyste est calcifié ou, mieux, à l’aide d’un bistouri à ultrasons.
La périkystectomie consiste à réaliser l’ablation de l’ensemble du périkyste laissant en place une tranche de foie sain, sans cavité résiduelle.
• Point fort de la Périkystectomie:
• Elle a l’avantage de réséquer la cavité résiduelle, supprimant ses complications septiques et biliaires.
• Mais,en pratique, elle est le plus souvent réalisée devant des KHF de petite taille, accessibles et à périkyste épais ou calcifié.
• Elle doit être tentée chaque fois qu’une cavité résiduelle est suspendue et à paroi épaisse, même si elle est incomplète.
• C- Traitement chirurgical par laparoscopie:
• Le patient est installé en décubitus dorsal les jambes écartées
• L’opérateur peut se placer entre les jambes ou à gauche du patient.
• La colonne de cœlioscopie est placée à droite du patient.
• Un trocart ombilical de 10 mm est utilisé pour la caméra.
• Deux à quatre autres trocarts, dont un ou deux de 5 mm de diamètre et un ou deux de 10 mm de diamètre ou plus, sont disposés en fonction de la localisation du KHF.
• Après introduction de l’optique, le siège du trocart utilisé pour la ponction et l’aspiration du contenu kystique doit être choisi avec une attention particulière afin qu’il soit placé en regard, perpendiculairement et le plus près possible du dôme saillant.
• C- Traitement chirurgical par laparoscopie:
• à côté des compresses imbibées de produit scolicide qui entourent le kyste, certains injectent directement le scolicide dans la cavité péritonéale; le volume doit être suffisant pour noyer presque complètement le kyste.
• Le kyste est ponctionné en évitant la zone la plus fragile et il est aspiré à travers un trocart de 10 ou 12 mm
• La pression d’aspiration doit être forte, de l’ordre de 250 mbars à 1 bar , afin d’évacuer en totalité les débris de membranes ou les vésicules filles.
• Au cours de ces manoeuvres, une pression du pneumopéritoine basse (de 5 à 9 mmHg), en s’aidant d’un suspenseur de paroi, limiterait le risque de diffusion des scolex ,tout en gardant un « espace de travail» suffisant
• Quelle méthode choisir ?
• Éléments décisionnels
• Les facteurs qui interviennent dans le choix de la méthode à indiquer dépendent :
– des résultats du bilan décisionnel ;
– de la connaissance des avantages, des inconvénients et des résultats de chaque méthode
– de l’infrastructure où est pris en charge le patient.
• D- Choix de la méthode thérapeutique:
• Il se fait au cas par cas en fonction des caractères anatomiques du KHF.
• Il faut choisir la méthode que l’on maîtrise le plus, car il n’y a pas d’études prospectives randomisées ayant comparé les différentes méthodes entre elles.
• Le traitement du kyste hydatique du foie est longtemps resté purement chirurgical.
• L’apparition récente d’alternatives thérapeutiques amène une ère nouvelle dans la prise en charge de cette affection.
• A- Traitement non chirurgical:
• Moyens:
• Traitement médical.
• Ponction percutanée (PAIR).
• 1.Traitement médicamenteux:
• Ce sont les dérivés benzimidazolés (BZD) qui présentent une efficacité contre l’hydatidose.
• Le mébendazole (MBZ) (Vermox®) fut testé dans les années 1970.
• Au début des années 1980,l’albendazole (ABZ) allait s’avérer nettement supérieur
• 10 à 12 mg pendant 3 cures de 21 à 28 jr suivi d ’une semaine
• Ce TRT constitue une bonne alternative chez les malades inopérables ou en cas de kystes multiples
• 2.Traitement percutané (PAIR):
• Les risques de réactions anaphylactiques et de dissémination intra péritonéale ont longtemps contre-indiqué la ponction d’un kyste hydatique.
• La méthode de ponction, aspiration, injection,reaspiration (PAIR) était déjà bien codifiée en 1986.
• Elle permet d’inactiver le parasite, de détruire la membrane proligère, d’évacuer le contenu du kyste et d’obtenir l’oblitération de la cavité résiduelle.
• Traitement percutané (PAIR):
• La ponction: réalisée sous control échographique doit traverser une bande de parenchyme sain,permet une aspiration et des irrigation repetèes.
• Aspiration immédiate de 10 à 15 ml de liquide hydatique,décomprime le kyste,confirme le dg et permet de rechercher une fistule kystobiliaire,qui contre indique la poursuite de la procédure.
• l ’injection de scolicide: permet de détruire la mbr proligère et les vésicules filles.
• La réaspiration: de toute la solution scolicide
• les points forts de la ponction percutanée (PAIR) :
• • La PAIR est faisable dans les KHF à contenu liquidien, de moins de 10 cm, situés à distance des structures vasculaires et biliaires et sans aucun signe en faveur d’une ouverture dans les voies biliaires.
• Ponction percutanée (PAIR)
Tomodensitométrie. Kyste hydatique hépatique traité par PAIR et marqué au Lipiodol® ultrafluide. (Cliché dû au Dr C. Bastid).
• Ponction-aspiration avec drainage (PAIR-PD)
• Cette technique se fait en deux temps ; le premier est similaire à la PAIR, le deuxième temps consiste à insérer un cathéter type pigtail dans la cavité pour assurer un bon drainage
• En l’absence de fistule biliaire, le produit scolicide est injecté, le drain est clampé pendant 20-30 minutes avant que le liquide ne soit aspiré.
• Le drain est retiré si la quantité du liquide recueillie après 24 heures est inférieure à 10 ml et que le contrôle échographique montre la rétraction de la cavité.
• 3.Traitement endoscopique
• Une sphinctérotomie endoscopique avec un drainage peut être réalisée, comme traitement d’attente, en cas d’angiocholite aiguë grave en rapport avec un KHF ouvert dans les voies biliaires.
• B- Traitement chirurgical:
• Les objectifs:
– Stérilisation et ablation du parasite.
– Suppression de la cavité résiduelle
– Identification et ablation des fistules biliaires et contrôle de la vacuité de la VBP.
• Installation du malade et voie d’abord:
• Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un billot sous la pointe des omoplates.
• La voie d’abord sous-costale droite est la plus utilisée.
• Elle permet d’accéder à tous les segments hépatiques.
• Elle peut être élargie à gauche pour aborder un KHF gauche ou un kyste hydatique de la rate associé.
• La voie d’abord médiane est indiquée surtout pour les KHF gauches.
• La voie transdiaphragmatique pour la cure d’un kyste hydatique du dôme hépatique au cours d’une thoracotomie pour kyste hydatique du poumon peut être discutée.
• Exploration péropératoire:
Du foie et de toute la cavité péritonéale,permet d’évaluer l’extension des lésions,l’échographie péropératoire est d’un grand apport,précise les rapports pariétaux du kyste et avec les pédicules vasculo biliaires.
• Traitement des lésions des voies biliairesextra hépatiques associées:
• La cholangiographie peropératoire termine le temps exploratoire.
• Elle donne souvent moins d’informations sur les rapports biliokystiques que l’examen morphologique du foie préopératoire.
• Elle peut être utile pour réorienter la stratégie thérapeutique lorsqu’une communication biliaire majeure est découverte fortuitement au cours de l’intervention.
• Elle est indiquée lorsqu’il existe des arguments en faveur de la migration de vésicules filles dans la voie biliaire principale
• Protection de la cavité péritonéale:
• Formol à 7% : souvent une solution de 2% est utilisée car elle est moin toxique.
• Serum salé hypertonique: parasiticide à une concentration de 20%.
• Eau oxygene: son utilisation est genée par la mousse et par le risque d’hyperpression à l’injection.
• En pratique l‘utilisation du sérum salé à 20% est recommandée.
• Traitement de la cavité résiduelle:
Conservateur:
– Drainage externe: acctuellement abondonée.
– Reduction sans drainage: egalement abondonée
– Resection du dome saillant:
Après protection du champ opératoire par des champs imbibés de solution scolicide, le kyste est ponctionné à son apex avec un trocart de Devé qui est muni d’un dispositif de désobstruction qui évite l’obstruction du trocart par des vésicules filles et les fragments de membrane proligère.
• Le contenu kystique est aspiré et son aspect est apprécié.
• Une fois le kyste ponctionné, la paroi kystique s’affaisse.
Lorsque le contenu kystique a été évacué en grande partie ou en totalité, et après s’être assuré qu’il n’est pas bilieux, une solution scolicide est injectée à l’intérieur de la cavité.
La membrane hydatique est extirpée à l’aide d’une pince atraumatique.
• Méthodes conservatrices:
• Les méthodes conservatrices sont dominées par la résection du dôme saillant (RDS).
• La RDS, ou intervention de Lagrot consiste à réséquer la calotte du périkyste qui fait saillie à la surface du foie.
• Elle est faite avec des ciseaux ou la pointe d’un bistouri électrique.
• Techniques de la RDS.
• Elle ne comporte pas de geste sur le parenchyme hépatique sain.
• L’hémostase et la bilistase des berges de la cavité résiduelle sont réalisées par un surjet ou des points séparés au fil à résorption lente.
• Un drainage externe de la cavité résiduelle est réalisé par un drain souple aspiratif, type drain de Redon, raccordé à un bocal stérile.
• Il est laissé en place tant qu’il existe un écoulement par le drain, surtout s’il est bilieux.
• Pour les petits kystes à développement inférieur, sans communication biliaire, il n’est pas obligatoire de mettre en place un drainage abdominal.
• RDS :
• A. La résection du dôme saillant ou intervention de Lagrot.
• B. L’hémostase et la bilistase des berges de la cavité résiduelle
sont réalisées par un surjet ou des points séparés au fil à résorption lente.• Un drainage externe est réalisé par un drain de Redon.
• Inconvénients de la RDS:
• Elle laisse une cavité résiduelle source d’infection et de fistule biliaire postopératoires et expose au risque de récidive.
• Elle est réservée aux kystes jeunes et périphériques.
• Une épiplooplastie est associée lorsque la cavité résiduelle est suspendue.
• Elle est efficace pour diminuer de manière significative les complications au niveau de la cavité résiduelle.
• Artifices techniques associés aux méthodes conservatrices
• Les artifices sont très nombreux, quelquefois complémentaires, et visent tous à diminuer le taux des complications spécifiques postopératoires, qui surviennent dans la cavité résiduelle.
• Épiplooplastie.
• Elle consiste à combler la cavité résiduelle par l’épiploon.
• Ce dernier, grâce à ses propriétés de résorption Permet d’éviter la stase des épanchements sérohématiques et les fuites biliaires lorsqu’elles sont minimes.
• Capitonnage :
• Il efface la cavité résiduelle en suturant ses parois l’une contre l’autre par des points transparenchymateux.
• Colle biologique.
• L’application de colle biologique sur la paroi de la cavité résiduelle pour colmater les éventuelles brèches biliaires a été décrite, mais elle n’a pas été évaluée.
• Interruption des fistules kystobiliaires.
• Les fistulettes sont refermées à l’aide de points séparés de fil fin résorbable, mais cette suture est aléatoire si elle est faite sur du périkyste épais.
• Drainage interne trans-fistulo-oddien (DITFO) :
• Initialement décrit par Goinard et al. il a été modifié et simplifié par Ennabli et al.
• Il a pour principe de réaliser un drainage naturel de la cavité résiduelle à travers une LFKB qui est respectée, dans les voies biliaires .
D, E. Cholangiographies au dixième jour postopératoire après drainage interne trans-fistulo-oddien avec cholécystectomie, et drainage biliaire externe par drain de Kehr. Le produit de contraste opacifie les voies biliaires et une cavité résiduelle du dôme à travers une LFKB.
Le drain de Kehr peut être retiré.
• Déconnexion kystobiliaire :
• par suture directe de la LFKB sur un périkyste épais.
• Elle ne peut se concevoir que lorsque la fistule est terminale et qu’elle est suturée en tissu sain après une périkystectomie localisée périfistulaire.
• C’est dans ce cas que la suture est efficace.
• Elle est habituellement associée à une épiplooplastie et un drainage externe par un drain de Redon.
• Déconnexion kystobiliaire par une cholédocostomie transhépatico-kystique.
• La cholédocostomie transpariétohépatique comporte une résection du dôme saillant et un cathétérisme à frottement de la fistule kystobiliaire sur 3 à 4 cm. La sonde d’intubation a un court trajet intracavitaire de 2 cm, puis elle est sortie à la peau à travers un trajet transhépatique épais en faisant attention à ce qu’elle ne se coude pas.
• B, C. Cholangiographies au vingt-et-unième jour postopératoire
après cholédocostomie transpariétohépatique.• Le produit de contraste opacifie les voies biliaires sans qu’il n’y ait de fuite dans la cavité résiduelle.
• La fistule a été déconnectée de la cavité résiduelle.
• La sonde peut être retirée.
• Méthodes radicales
• Elles consistent à réséquer totalement le kyste avec le périkyste.
• Périkystectomie
• La périkystectomie se fait par clivage entre périkyste et parenchyme hépatique sain.
• La capsule de Glisson est incisée aubistouri électrique au contact du périkyste autour du dôme saillant
• Ce clivage peut se faire aux ciseaux, par écrasement du parenchyme hépatique (kellyclasie), à l’aide d’un instrument mousse quand le périkyste est calcifié ou, mieux, à l’aide d’un bistouri à ultrasons.
La périkystectomie consiste à réaliser l’ablation de l’ensemble du périkyste laissant en place une tranche de foie sain, sans cavité résiduelle.
• Point fort de la Périkystectomie:
• Elle a l’avantage de réséquer la cavité résiduelle, supprimant ses complications septiques et biliaires.
• Mais,en pratique, elle est le plus souvent réalisée devant des KHF de petite taille, accessibles et à périkyste épais ou calcifié.
• Elle doit être tentée chaque fois qu’une cavité résiduelle est suspendue et à paroi épaisse, même si elle est incomplète.
• C- Traitement chirurgical par laparoscopie:
• Le patient est installé en décubitus dorsal les jambes écartées
• L’opérateur peut se placer entre les jambes ou à gauche du patient.
• La colonne de cœlioscopie est placée à droite du patient.
• Un trocart ombilical de 10 mm est utilisé pour la caméra.
• Deux à quatre autres trocarts, dont un ou deux de 5 mm de diamètre et un ou deux de 10 mm de diamètre ou plus, sont disposés en fonction de la localisation du KHF.
• Après introduction de l’optique, le siège du trocart utilisé pour la ponction et l’aspiration du contenu kystique doit être choisi avec une attention particulière afin qu’il soit placé en regard, perpendiculairement et le plus près possible du dôme saillant.
• C- Traitement chirurgical par laparoscopie:
• à côté des compresses imbibées de produit scolicide qui entourent le kyste, certains injectent directement le scolicide dans la cavité péritonéale; le volume doit être suffisant pour noyer presque complètement le kyste.
• Le kyste est ponctionné en évitant la zone la plus fragile et il est aspiré à travers un trocart de 10 ou 12 mm
• La pression d’aspiration doit être forte, de l’ordre de 250 mbars à 1 bar , afin d’évacuer en totalité les débris de membranes ou les vésicules filles.
• Au cours de ces manoeuvres, une pression du pneumopéritoine basse (de 5 à 9 mmHg), en s’aidant d’un suspenseur de paroi, limiterait le risque de diffusion des scolex ,tout en gardant un « espace de travail» suffisant
• Quelle méthode choisir ?
• Éléments décisionnels
• Les facteurs qui interviennent dans le choix de la méthode à indiquer dépendent :
– des résultats du bilan décisionnel ;
– de la connaissance des avantages, des inconvénients et des résultats de chaque méthode
– de l’infrastructure où est pris en charge le patient.
• D- Choix de la méthode thérapeutique:
• Il se fait au cas par cas en fonction des caractères anatomiques du KHF.
• Il faut choisir la méthode que l’on maîtrise le plus, car il n’y a pas d’études prospectives randomisées ayant comparé les différentes méthodes entre elles.
• XIII-La surveillance post-op
1 - CRITERES RADIOLOGIQUES:
– L’aspect échographique de cette cavité est très variable,elle évolue selon 4 formes :
– évolution favorable vers la disparition complète.
– réduction progressive et comblement.
– évolution vers l’image cicatricielle.
– complication infectieuse et / ou hémorragique (poche compliquée).
2 - CRITERES IMMUNOLOGIQUES:
– Habituellement le taux des anticorps s’élève nettement dans les semaines qui suivent l’intervention, atteignant un taux maximum au bout de 2 mois, puis décroît pour se négativer en 18 à 24 mois après l’acte chirurgical
– La persistance d’un taux élevé d’anticorps est en faveur d’un kyste hydatique oublié et leur réascension est en faveur d’une récidive dont le taux varie entre 10- 40 %, situation fréquente lors d’un traitement conservateur.
• XIV- Prophylaxie
La maladie hydatique ne disparaîtra que grâce à des mesures prophylactiques strictes qui ne peuvent se mettre en place sans l’amélioration du niveau de vie des populations.
- Éducation sanitaire des populations à risque en les informant sur les dangers de la maladie et sur le mode de contamination.
- Éviter la promiscuité avec les chiens sinon se laver les mains après les avoir caresser.
- Laver soigneusement les légumes et les fruits consommés crus avec une eau propre.
- Exclure les chiens des abattoirs.
- Incinération des viscères hydatifères en évitant de les donner aux chiens.
- Éliminer les chiens errants.
1 - CRITERES RADIOLOGIQUES:
– L’aspect échographique de cette cavité est très variable,elle évolue selon 4 formes :
– évolution favorable vers la disparition complète.
– réduction progressive et comblement.
– évolution vers l’image cicatricielle.
– complication infectieuse et / ou hémorragique (poche compliquée).
2 - CRITERES IMMUNOLOGIQUES:
– Habituellement le taux des anticorps s’élève nettement dans les semaines qui suivent l’intervention, atteignant un taux maximum au bout de 2 mois, puis décroît pour se négativer en 18 à 24 mois après l’acte chirurgical
– La persistance d’un taux élevé d’anticorps est en faveur d’un kyste hydatique oublié et leur réascension est en faveur d’une récidive dont le taux varie entre 10- 40 %, situation fréquente lors d’un traitement conservateur.
• XIV- Prophylaxie
La maladie hydatique ne disparaîtra que grâce à des mesures prophylactiques strictes qui ne peuvent se mettre en place sans l’amélioration du niveau de vie des populations.
- Éducation sanitaire des populations à risque en les informant sur les dangers de la maladie et sur le mode de contamination.
- Éviter la promiscuité avec les chiens sinon se laver les mains après les avoir caresser.
- Laver soigneusement les légumes et les fruits consommés crus avec une eau propre.
- Exclure les chiens des abattoirs.
- Incinération des viscères hydatifères en évitant de les donner aux chiens.
- Éliminer les chiens errants.
• XV- Conclusion
• Problème de santé publique des zones d’élevage en voie de développement, l’hydatidose hépatique voit son pronostic modifié par les possibilités thérapeutiques nouvelles et par les mesures prophylactiques qui se développent dans ces pays d’endémie.
MERCI
• Problème de santé publique des zones d’élevage en voie de développement, l’hydatidose hépatique voit son pronostic modifié par les possibilités thérapeutiques nouvelles et par les mesures prophylactiques qui se développent dans ces pays d’endémie.
MERCI
Sunday, August 2, 2009
Soudure homologuée
Si quelqu'un connaît bien sur la formation en soudure homologuée; particulièrement en Algérie il serait sympa de nous aider . En m'écrivant dans les commentaires juste en bas de message.
Merci...
Merci...
Saturday, June 20, 2009
Anatomie du colon
ANATOMIE DU CÔLON
PLAN
I/ Introduction
II/ Généralités
Disposition
Division anatomique
Dimensions
Configuration externe
Configuration interne
Structure
III/ Anatomie descriptive des différentes portions
Limites
Situation
Dimensions
Moyens de fixité
rapports
IV/ Vascularisation du côlon
V/ Innervation du côlon
I/ Introduction
Le côlon ou gros intestin est la portion du tube digestif qui fait suite à l’intestin grêle et s’étend de l’angle iléo-caecal au rectum.
Il se distingue des anses grêles par :
Son calibre + gros
Sa fixité partielle
Sa situation en cadre autour de l’étage sous-mésocolique.
II/ Généralités:
* Disposition *
- Il débute dans la FID par le caecum auquel est appendu l’appendice ;
- Puis il monte verticalement contre la fosse lombaire = côlon ascendant ;
- Il se coude en suite et croise de D à G la région au-dessous de l’estomac = côlon transverse ;
- Il se coude à nouveau et descend verticalement dans le flanc G = côlon descendant ;
- A hauteur de la crête iliaque G, il traverse obliquement le canal iliaque G = côlon iliaque ;
- Auquel fait suite le côlon pelvien ou sigmoïde qui plonge dans le bassin, décrit une boucle devant le sacrum et se continu par le rectum.
* Division anatomique *
2 portions:
=» Côlon droit : irrigué par les Vx mésentériques sup et comprend : (caeco-appendice, côlon ascendant, angle colique droit et la partie droite du côlon transverse).
=» Côlon gauche : irrigué par les Vx mésentériques inf et comprend : (la partie gauche du côlon transverse, l’angle colique gauche, le côlon descendant, le côlon iliaque et le côlon sigmoïde).
Division anatomique du côlon
* Dimensions *
Longueur :1.45 à 1.65m variable selon la taille de l’individu
Calibre :diminue progressivement du caecum(28 cm de circonférence) au côlon pelvien (14 cm)
RQ :
excès de longueur = dolichocôlon
excès de calibre = mégacôlon
* Configuration externe *
1/ Bandelettes : le côlon est parcouru par 3 bandelettes musculaires longitudinales qui convergent toutes vers la base de l’appendice :
(une ant : large =» devenant inf sur le transverse, une postéro-externe ou omentale : de largeur moyenne et une postéro-interne ou mésocolique : étroite).
RQ: sauf au niveau du sigmoïde =» 2 bandelettes (ant et post).
2/ Bosselures (ou haustrations coliques) : séparées par des sillons transversaux ou plis semi-lunaires, segmentent le côlon sur tout son trajet.
3/ Appendices épiploїques : houppes graisseuses implantées le long des bandelettes. (plus développées sur le côlon gauche)
4/ Diverticules : siègent le plus souvent sur le côlon ilio-pelvien, de préférence à l’intérieur d’un appendice. (plus développés chez le vieillard)
* Configuration interne *
C’est le reflet de la surface extérieur du côlon =»
- les bandelettes =» 3 saillies rubanées longitudinales.
- les bosselures =» des cavités ampullaires.
- les sillons =» des replis falciformes.
- les diverticules =» des évaginations en doigt de gant.
* Structure *
4 tuniques : de la superficie à la profondeur
séreuse : péritoine viscéral entourant la surface libre du côlon.
musculeuse : 2 plans de fibres
couche longitudinale externe, incomplète, épaisse en regard des bandelettes.
couche interne circulaire.
sous muqueuse: lâche.
muqueuse : épaisse.
III/ Anatomie descriptive des différentes portions du côlon :
1) Caecum:
* Limites : en haut un plan horizontal rasant le bord sup de l’iléon terminal.
* Situation : dans la FID
=» qq variations =» - position haute (sous-hépatique)
- position basse (pelvienne)
- position ectopique (dans la FIG)
* Dimension : - hauteur : 8 à 10cm
- largeur : 6 à 7cm
- capacité : 200 à 300 ml
* Configuration externe : il a la forme d’un sac ouvert en haut, présentant :
- un corps : parcouru par les 3 bandelettes.
un fond : constitué par la bosselure inféro-externe.
* Configuration interne : en + des saillies rubanées et des cavités ampullaires, il présente 2 orifices internes =» de haut en bas :
- orifice iléo-caecal : fermé par la valvule de Bauhin qui est constituée de 2 valve (V.sup=iléo-colique et V.inf= iléo-caecale).
- orifice appendiculaire : 3 cm + bas, parfois limité par un replis muqueux (valvule de Gerlach). Un autre rétrécissement peut être situé dans le canal appendiculaire (valvule de Manniga).
* Appendice vermiculaire :
diverticule creux implanté sur la face interne du caecum au point de convergence des 3 bandelettes, 3 cm sous l’abouchement iléal.
- Dimension : 6 à 7 cm de long, 5 à 8 mm de calibre.
- Situation : le + souvent latéro-caecal interne descendant.
Quelques variations =»
a).Latéro-caecale externe. b).sous-caecale. c).pelvienne. d).normale. e).interne (méso-cœliaque). f).retro-iléale. g).retro-caecale.
* Moyens de fixité :
=» le péritoine caecal : dans 80% des cas le caecum est mobile dans la FID =» entièrement recouvert de péritoine.
Mais, il peut ê
» fixé au PPP par 2 lig (lig sup : latéro-colique et lig inf : retro-iléo-colique) ; ces 2 lig limitent la fossette retro-caecale.
» complètement accolé au PPP.
» exagérément mobile par l’intermédiaire d’un méso (favorisant le volvulus ou l’invagination).
=» le péritoine appendiculaire : l’appendice entouré de péritoine, est relié au caecum et à l’iléon terminal par un méso, soulevé par l’artère appendiculaire.
1) caecum.
2) lig caecal sup.
3) fossette retro-caecale.
4) lig caecal inf.
5) iléon terminal.
6) appendice.
* Rapports du Caecum et appendice
=»Rapports antérieurs : il répond directement à la paroi abdominale antérieure: de la profondeur à la superficie:
1) Péritoine pariétal antérieur
2) Fascia transversalis
3) Plans musculo-aponévrotiques :
latéralement: les 3 muscles larges : aponévrose du muscle oblique externe, muscle oblique interne et muscle transverse de l’abdomen
vers la ligne médiane par le muscle droit de l’abdomen
4) Tissu cellulaire sous-cutané
5) Peau
=» Rapports postérieurs : d’avant en arrière, le caecum repose sur 5 plans :
1) Le péritoine pariétale postérieure.
2) La couche celluleuse sous péritonéale: où circulent les vaisseaux iliaques externes, les vaisseaux spermatiques, le nerf génito-crural et l’uretère.
3)Le fascia iliaca
4)La couche celluleuse sous aponévrotique: où circulent les vaisseaux circonflexes iliaques, les vaisseaux ilio-lombaires, le nerf femoro-cutané et le nerf crurale.
5)Le plan musculaire: l’iliaque en DH et le psoas en DD.
=» Rapports latéraux :
externe:
En bas: le muscle iliaque recouvert par le fascia iliaca.
En haut: les muscles larges de l’abdomen.
interne:
En bas: l’appendice (en situation normale)
En haut:
{ dans la cavité péritonéale : l’iléon terminal
{ en rétro-péritonéal: les Vx iliaques externes, l’uretère droit et les Vx génitaux.
1 : vx iliaques
2 : uretère
3 : vx gonadiques
=» Rapports inférieurs :
2) Côlon ascendant
* Dimension : 12 à 15 cm de long, 6 cm de calibre (diminue de bas en haut).
* direction : dans le flanc droit, oblique de bas en haut et d’avant en arrière.
* Moyens de fixité : le côlon ascendant et son méso sont accolés au PPP par l’intermédiaire du fascia de Toldt droit.
- Dans 20% des cas le côlon ascendant n’est pas accolé • risque de volvulus
* Rapports
=» Rapports antérieurs : paroi abdominale constituée par les muscles larges
directement en bas.
par l’intermédiaire des anses grêles ou le grand épiploon en haut.
=» Rapports postérieurs: par l’intermédiaire du fascia de Toldt, il repose sur le muscle iliaque puis sur le carré des lombes et à sa partie haute, il entre en rapport avec le pole supérieur de rein droit.
=» Rapports externes : la paroi abdominale latérale qui forme avec lui la gouttière pariéto-colique .
=» Rapports internes :
En avant du méso-côlon • les anses iléales
Dans le méso-côlon • les Vx coliques droits
Derrière le péritoine pariétal post • le DII en haut et l’uretère droit et les Vx spermatiques en bas.
3) Angle colique droit (angle hépatique)
* Situation : sous hépatique à hauteur de l’extrémité antérieure de la 10ème côte.
* Moyens de fixité : 3 plans ligamentaires :
- plan profond (retro-colique): comprend : » le lig réno-colique.
» le lig phréno-colique.
- plan moyen (viscero-colique) : » lig cystico-duodéno-colique.
» lig hépato-colique.
- plan superficiel (pré-colique) : » lig omento-colo-pariétal ( c’est l’expansion droite du grand épiploon).
Moyens de fixité de l’angle colique droit
1) foie.
2) vésicule biliaire.
3) lig cystico-colique.
4) pôle sup du rein droit.
5) lig hépato-colique.
6) lig réno-colique.
7) angle colique droit.
8) lig phréno-colique droit.
9) côlon ascendant.
10) portion droite du transverse.
11) expansion droite du grand épiploon.
12) lig omento-colo-pariétal.
13) lig duodéno-colique.
14) genu supérius.
15) petit épiploon.
* Rapports de l’angle colique droit :
=» Rapports antérieurs:
Extrémité antérieure de la 10ème côte par l’intermédiaire du foie et du bord droit du grand épiploon.
=» Rapports postérieurs:
1/3 inf du rein droit.
=» Rapports internes:
L’extrémité inférieure de la surrénale et plus en dedans le DII.
=» Rapports externes:
L’extrémité supérieure de la gouttière pariéto-colique.
=» Rapports supérieurs:
Face inf du lobe droit du foie.
=» Rapports inférieurs:
Anses jéjunales
4) Côlon transverse
De l’angle colique droit à l’angle colique gauche
2 segments :
2/3 droits: segment droit vascularisé par A mésentérique supérieure
1/3 gauche: segment gauche vascularisé par A mésentérique inférieure
Transversal s’étendant d’un hypocondre à l’autre
Méso barre transversalement la cavité péritonéale qu’il divise en 2 étages sus et sous méso-coliques
»» La portion droite du transverse:
* Direction : oblique en bas, en avant et à gauche (en S allongé).
* Configuration externe :
» Bandelettes : 1 inf et 2 sup (ant et post).
» des appendices épiploїques.
» insertion du grand épiploon sur son bord antéro-supérieur.
* Moyens de fixité :
- en DH : fixé au PPP par la limite sup du fascia de Toldt droit.
- en DD : le méso-côlon transverse (sa longueur augmente de D à G).
»» La portion gauche du transverse:
* Direction : oblique en haut et à gauche décrivant une courbe concave en arrière et en haut qui épouse la grande courbure gastrique, superficielle dans sa portion libre, elle devient de + en + profonde en se rapprochant de l’angle colique gauche.
* Configuration externe : comme la portion droite.
* Moyens de fixité : le méso-côlon transverse =» il atteint 15 cm à sa partie moyenne =» la portion gauche est mobile et retombe sur les 1ère anses jéjunales.
Grand épiploon
Unit la grande courbure gastrique au côlon transverse, retombe en avant des anses grêles comme un « tablier » comportant 2 portions :
portion sup ou ligament gastro-colique
portion inf ou tablier épiploïque qui peut descendre • pubis
4 feuillets péritonéaux (2 ant et 2 post) :
au dessous du côlon transverse, la fusion des 4 feuillets constitue le tablier épiploïque.
au dessus, les 2 feuillets post fusionnés avec le méso-côlon transverse formant la limite inf de la bourse omentale ; les 2 feuillets ant constituent le ligament gastro-colique
* Rapports du côlon transverse
En avant :
paroi abdominale antérieure dont il se rapproche au niveau de la ligne médiane
En arrière :
½ ou le 1/3 inf rein droit
partie descendante et horizontale du duodénum, le pancréas et vx mésentériques sup
rein gauche dans sa partie moyenne
En haut :
face inf du lobe droit du foie et vésicule biliaire
grande courbure de l’estomac par l’intermédiaire du ligament gastro-colique
En bas :
anses grêles
5) Angle colique gauche(angle splénique)
* Situation : + haut et + profond que l’angle droit, tjr fixe, dans le sinus réno-pariétal (gouttière entre le bord externe du rein G et la paroi abdominale post). Il se projette derrière l’extrémité antérieure de la 8ème côte.
* Moyens de fixité : 3 plans ligamentaires :
- plan profond (retro-colique) : partie sup du fascia de Toldt G.
- plan moyen (viscero-colique) : =» lig spléno-colique.
- plan superficiel (pré-colique) : =» lig phréno-colique (expansion G du grand épiploon).
Moyens de fixité de l’angle colique gauche
1) Épiploon gastro-splénique.
2) Pôle sup du rein G.
3) Lig gastro-colique.
4) Artère épiploïque.
5) Diverticule épiploïque de l’ACE.
6) Côlon transverse.
7) Artère colique sup G.
8) méso-côlon descendant.
9) Grand épiploon.
10) Arcade para-colique.
11) Côlon descendant.
12) Plan profond (lame fixatrice).
13) Plan superficiel (lig phrénico-colique G).
14) Lig spléno-colique.
15) Plan moyen (viscero-colique).
16) rate.
* Rapports de l’angle colique gauche
Rapports antérieurs :
- face post de la grande courbure gastrique.
- paroi chondro-costale plus latéralement (en regard 8ème côte)
Rapports postérieurs :
- rein gauche
Rapports internes:
- extrémité inf rein gauche
- queue pancréas
Rapports externes:
- diaphragme et cul de sac pleural costo-diaphragmatique
Rapports inférieurs:
- Les 1ères anses jéjunales
Rapports supérieurs:
- facette colique de la rate
6) Côlon lombo-iliaque
* Segmentation: divisé en 2 segments :
- segment lombaire : étendu depuis l’angle colique gauche jusqu’à la crête iliaque.
segment iliaque : étendu depuis la crête iliaque jusqu’au détroit sup (bord interne du psoas G)
* Dimension:
- Longueur : 15-20 cm (lombaire) ; 10-15 cm (iliaque)
- Calibre : diamètre moyen 4-5 cm , décroissant progressivement de haut en bas
* Direction:
Côlon descendant =» rectiligne et vertical en situation profonde plaqué contre la paroi lombaire et formant une légère courbe à concavité antéro-interne.
Côlon iliaque =» oblique en bas, en DD et en avant devenant + superficiel.
* Moyens de fixité:
Accolé au PPP par le fascia de Toldt G.
Cet accolement est constant au niveau du côlon descendant mais il peut faire défaut au niveau du côlon iliaque.
* Configuration externe:
Bandelettes :
3 au niveau segment lombaire (ant, postéro-médiale, postéro-latérale)
2 au niveau segment iliaque (ant et post)
Bosselures et sillons : peu marqués au niveau lombaire, disparaissent progressivement au niveau iliaque
appendices épiploїques : deviennent de + en + nombreuses au niveau iliaque (peuvent être le siège de diverticules muqueux)
* Rapports du côlon lombo-iliaque
=» Rapports antérieurs :
paroi abdominale antérieure, séparée du côlon par les anses jéjunales et le grand épiploon.
=» Rapports postérieurs: 3 étages de haut en bas
sup : thoracique répondant au diaphragme et par son intermédiaire aux 3 dernières côtes et au fond du CDS pleural
moyen : correspondant à la paroi musculaire de la fosse lombaire gauche (le carré des lombes)
inf : parties molles de la FIG
=» Rapports externes:
gouttière pariéto-colique gauche (bcp mois profonde qu’à droite.
=» Rapports internes :
Dans la cavité péritonéale • les anses grêles et le grand épiploon.
Dans le méso-côlon descendant • les Vx du côlon G.
Derrière le PPP • le pôle inf du rein gauche, plus bas, l’uretère gauche croisé par les vx génitaux
7) Côlon sigmoïde
Partie terminale et mobile du côlon
Intercalée entre le côlon iliaque et le rectum
Limite inf (jonction recto-sigmoïdienne) est située en regard de S3
Diamètre 3-5 cm
Longueur très variable :
30-50 cm, il suit la paroi gauche du petit bassin, longe ensuite la face post du pubis, gagne la paroi pelvienne droite puis s’infléchit en arrière, à gauche et en bas devant le sacrum• décrivant une courbe rappelant la lettre « sigma » σ d’où son nom.
10% : court 15-30 cm et gagne directement la face ant de S3 en longeant la paroi gauche du petit bassin.
20% : très long 50-80 cm, décrivant une vaste courbe dans la partie basse de la cavité abdominale et parfois dans la FID • trajet en « oméga » Ω ou en « M ».
Libre relié à la paroi post par le méso-sigmoïde qui présente:
» Bord pariétal : subdivisé en 2 racines :
racine primaire quasi –verticale
racine secondaire oblique en bas et à gauche
» Bord viscéral en regard duquel les 2 feuillets se séparent pour circonscrire le côlon
» Face antérieure
» Face postérieure limitant avec le péritoine pariétal post la fosse sigmoïde
Contenu : dans son épaisseur, le méso-côlon sigmoïde contient la terminaison de l’A mésentérique inf, les A sigmoïdiennes, les veines, les lymphatiques et les nerfs du côlon sigmoïde
* Rapports du côlon sigmoïde
=» Rapports antérieurs :
paroi abdominale antérieure dt il est séparé par le grêle
dôme vésical (vessie pleine) ♂
utérus et ligaments larges ♀
=» Rapports postérieurs:
paroi pelvienne post : face ant sacrum, articulation sacro-iliaque gauche
Derrière le péritoine pariétal post : uretère gauche et vx génitaux
=»En haut et latéralement :
anses grêles
=»En bas : descend dans le cul de sac de Douglas et s’interpose entre
rectum et vessie ♂
rectum et utérus ♀
IV/ Vascularisation du côlon
A/ Vascularisation artérielle
Vascularisation artérielle du côlon droit(Artère mésentérique supérieure)
1) Artère colique supérieure droite
naît habituellement face antérieure de l’A mésentérique sup, en avant de la partie horizontale du duodénum
trajet oblique vers le haut et la droite
se termine à quelques cm de angle colique droit par bifurcation en 2 branches :
Branche droite (A de l’angle droit) : descend le long du bord médial du côlon ascendant puis s’anastomose avec branche ascendante de l’artère sous-jacente
Branche gauche, ascendante qui suit le bord méso-colique du côlon transverse et s’anastomose avec branche homologue de l’artère colique gauche, constituant l’arcade du côlon transverse ou arcade de Riolan
Angle colique droit
Artère mésentérique sup
Artère colique sup droite
Duodénum
Côlon ascendant
Aire avasculaire de Trèves
Artère caecale ant
Appendice
Iléon terminal
Rectum
Côlon sigmoïde
Terminale de la mésentérique inf
3ème artère sigmoïdienne
2ème artère sigmoïdienne
1ère artère sigmoïdienne
Côlon descendant
Artère mésentérique inf
Artère colique sup gauche
Veine mésentérique inf
Angle colique gauche
2) Artère colique inf dte (A iléo-caeco-colo-appendiculaire)
naît du bord droit de l’A mésentérique sup, 3 à 5 cm en aval de l’artère colique droite.
se porte obliquement en bas et à droite et se termine 3 à 8 cm avant l’angle iléo-colique en 1 bouquet de 5 branches :
branche iléale : oblique à gauche, suivant le bord mésentérique de l’iléon terminal et s’anastomosant avec la dernière artère iléale
artère appendiculaire : croisant face post de l’iléon, soulevant le méso-appendice et gagnant l’appendice à l’union des 2 segments (horizontal et vertical); donne l’artère récurrente iléale ainsi que des rameaux destinés à l’appendice et au fond du caecum
artère caecale ant : gagnant face ant caecum où elle se divise en 3 à 5 rameaux
artère caecale post : se distribue face post et au fond caecum
branche colique ascendante : rejoint bord médial côlon ascendant le long duquel elle monte pour s’anastomoser avec rameau descendant
Artère colique inférieure droite
Bandelette antérieure.
Branche caecale post
Branche caecale ant
Fond caecal
Appendice
Artère appendiculaire
Branche récurrente iléale
Iléon terminal
Branche iléale
Ganglions iléo-caecaux
Artère colique inf droite
Méso-côlon ascendant
Branche colique ascendante.
3) Artère du côlon ascendant
très inconstante
naît de façon variable soit de l’A mésentérique sup soit de l’A iléo-colique, soit de l’A colique droite
transversale dans le méso-côlon ascendant , se divise en 2 branches ascendante et descendante qui s’anastomosent avec les branches homologues des artères colique droite et iléo-colique
4) Artère colique moyenne (A colique transverse)
très inconstante (25%)
naît soit de l’A mésentérique sup, de la colique sup droite, soit de sa branche gauche de division
chemine dans méso-côlon transverse
peut renforcer la partie moyenne de l’arcade du côlon transverse (Riolan)
* Arcade bordante et vaisseaux droits
Arcades :
artères coliques se divisent avant d’atteindre le côlon en 2 branches ascendante et descendante qui s’anastomosent avec les branches homologues sus et sous jacentes • arcade para-colique qui chemine parallèlement au côlon.
de cette arcade naît une série de branches perpendiculaires: les vx droits
Vaisseaux droits :
nés perpendiculairement de cette arcade, par paires ou d’un tronc commun rapidement bifurqué en 2 branches antérieure et postérieure, ils sont destinés à chacune des 2 faces du côlon
2 types :
long et volumineux : espacés de 2 à 3 cm, ils atteignent le côlon au niveau des incisures et irriguent les franges épiploїques
court et grêle : nés dans intervalle vx longs, ils atteignent le côlon au niveau des bosselures
Vascularisation artérielle du côlon gauche(Artère mésentérique inférieure)
AMI
naît de la face antérieure de aorte abdominale au niveau L3
longueur 12 cm, calibre 4 mm
oblique en bas et à gauche
3 segments :
segment d’origine : rétro-duodéno-pancréatique, oblique en bas et à gauche
segment lombaire : rétro-péritonéal ,oblique en bas et à gauche dans le méso-colon descendant
segment ilio-pelvien : oblique en bas et à droite, croise vx iliaques communs (à 1cm de leur terminaison)
se termine dans racine primaire du méso-sigmoïde, en regard S3 par bifurcation en 2 branches : artères rectales (hémorroïdales) supérieures
branches collatérales : toutes destinées au côlon gauche, naissant bord gauche
1) Artère colique gauche
Naît, au dessous de DIII, de la mésentérique inf
trajet globalement oblique en haut et à gauche
se termine en avant du rein par bifurcation en 2 branches
branche ascendante : pénètre dans le méso-côlon transverse où elle s’anastomose avec la branche homologue née de l’artère colique sup droite ou artère colique transverse pour constituer arcade du côlon transverse (Riolan)
branche descendante : s’anastomose avec la branche ascendante de l’artère sous-jacente (1ère sigmoïdienne)
Angle colique droit
Artère mésentérique sup
Artère colique sup droite
Duodénum
Côlon ascendant
Aire avasculaire de Trèves
Artère caecale ant
Appendice
Iléon terminal
Rectum
Côlon sigmoïde
Terminale de la mésentérique inf
3ème artère sigmoïdienne
2ème artère sigmoïdienne
1ère artère sigmoïdienne
Côlon descendant
Artère mésentérique inf
Artère colique sup gauche
Veine mésentérique inf
Angle colique gauche
2) Tronc commun artères sigmoïdiennes
naît 3 cm au dessous de l’artère colique gauche
très court, oblique en bas et à gauche
se divise rapidement en 3 artères sigmoïdiennes :
A sigmoïdienne sup (1ère AS) : chemine dans la racine secondaire du méso-sigmoïde, parallèle aux vx iliaques communs, croisant uretère et vx génitaux
A sigmoïdienne moyenne (2ème AS) : chemine en plein méso-sigmoïde
A sigmoïdienne inf (3ème AS) : chemine dans la racine primaire du méso-sigmoïde en avant des Vx mésentériques inf
À 3 cm du côlon, chacune des artères sigmoïdiennes se divise en 2 branches (ascendante et descendante) s’anastomosant avec branches sus et sous-jacentes
3) Artère du côlon descendant
inconstante
naît de la mésentérique inf (ou de la colique sup gauche)
se dirige transversalement dans le méso-côlon descendant
se divise en 2 branches (ascendante et descendante) s’anastomosant avec branches homologues sus et sous jacentes
* Arcade bordante et vaisseaux droits
Les collatérales de la mésentérique inférieure aboutissent par anastomose de leurs branches à la formation d’une arcade bordante d’où naissent les vx droits
Vascularisation artérielle du côlon gauche
1 : A colique gauche (1er segment)
2 : A colique gauche (2ème segment)
3 : A colique gauche (3ème segment)
4 : branche ascendante
5 : branche descendante
6 : tronc commun A sigmoïdiennes
7 : 1ère A sigmoïdienne
8 : 2ème A sigmoïdienne
9 : 3ème A sigmoïdienne
10 : A côlon descendant
B/ Vascularisation veineuse
Vascularisation veineuse du côlon droit(veine mésentérique sup)
Troncs d’origine : au nombre de 3 :
veine iléo-colique: se réunit à la veine iléale pour constituer un des troncs d’origine de la veine mésentérique supérieure
veine côlon descendant : inconstante
veine colique droite : s’unit en avant de la tête du pancréas à la veine gastro-épiploïque droite pour constituer tronc gastro-colique de Henlé
Vascularisation veineuse du côlon droit
1 : veine iléo-colique
2 : veine colique droite
3 : veine gastro-épiploïque droite
4 : tronc gastro-colique de Henlé
5 : tronc spléno-mésentérique
6 : veine porte
Vascularisation veineuse du côlon gauche( veine mésentérique inf)
Troncs d’origine : au nombre de 3
tronc veineux sigmoïdien : constitué par la réunion des 3 veines sigmoïdiennes
veine colique gauche
Veine du côlon descendant : inconstante
Veine mésentérique inférieure
Née par confluence des veines rectales sup
reçoit veines sigmoïdiennes
monte verticalement
s’éloigne de l’artère dont elle n’est pas satellite
croise le tronc des A sigmoïdiennes puis A colique gauche
reçoit la veine colique gauche puis rétro-croise l’angle duodéno-jéjunal
se termine en arrière du corps du pancréas en s’unissant à la veine splénique constituant le tronc spléno-mésaraїque
Vascularisation veineuse du côlon gauche
1 : VMI
2 : tronc veineux sigmoïdien
3 : veine colique gauche
4 : veine côlon descendant
5 : veines rectales supérieures
6 : A rectale
7 : veine splénique
8 : tronc spléno-mésentérique
LYMPHATIQUES
Se répartissent dans 5 groupes ganglionnaires:
Groupe épi-colique : le long de la paroi colique
Groupe para-colique : le long de l’arcade bordante
Groupe intermédiaire : le long des Vx coliques inf, moy et sup
Groupe principal : à l’origine des artères coliques
Groupe central : à l’origine de l’AMS et I
LYMPHATIQUES
- Groupe central (1)
- Groupe principal (4 et 6)
- Groupe intermédiaire (2)
- Groupe para-colique (15)
- Groupe épicolique
NERFS
Double innervation sympathique et parasympathique provenant
du plexus mésentérique sup pour le côlon droit
du plexus mésentérique inf pour le côlon gauche
Formant des filets nerveux satellites du trajet des Vx et gagnant la paroi colique
Intérêt chirurgicaux
Voie d abord: LMSO, MAC BURNEY ,JALAGUIER.
Le caecum répond directement à la paroi donc il est accessible à la clinique.
L’appendice est un diverticule borgne, le plus déclive expose à des multiples complications.
L’appendice peut être abordé électivement
La vascularisation particulière du caecoappendice (type terminale ) ne permet pas de faire des résection segmentaire en cas de pathologie tumorale et donc nécessite une hemi-colectomie droite.
Le côlon ascendant est son méso sont accolés au PPP par la fascia de TOLD droit, son décollement permet sa libération lors des hémicolectomies droite.
La paroi abdominale latérale forme avec lui la gouttière pariéto-colique.
Les Kc du côlon ascendant comme ceux du caecum évoluent assez tardivement vers le groupe ggre central, ils ont donc une assez bonne réputation.
Les Kc de l’angle colique et du transverse dépourvus des autres groupes ggres intermédiaires évoluent vers les groupes ggres centraux, ce qui rend le Pc sombre.
Le Kc du côlon transverse situé à proximité de l’angle colique gauche assument directement vers le confluent portal commun sans s’arrêter au relais pré-pancréatiques, il a donc un Pc plus sévère.
Le sigmoïde et son méso s’étendent comme un couvercle au-dessus des organes pelviens d’où leurs utilisation chirurgicale dans la péritonisation haute du petit bassin.
2 types d’interventions sont possibles au niveau du côlon gauche
Hémi-colectomie gauche : section AMI à son origine, ablation du côlon gauche et suture du côlon transverse au rectum
colectomie segmentaire : ne supprime qu’un territoire d’une branche de l’AMI (exemple de la colectomie sigmoïdienne en cas de K sigmoïde)
lorsque l’on doit porter un geste chirurgical au côlon droit (caecum, côlon ascendant, angle droit et partie droite du transverse), on doit réséquer tout le territoire de l’A mésentérique sup notamment sectionner et faire une ablation de la valvule iléo-caecale : c’est l’hémi-colectomie droite
l’intervention se termine par suture de l’intestin grêle au côlon transverse constituant une anastomose iléo-colique
Latéralement le côlon sigmoïde peut affleurer l’orifice inguinal profond et participer à une hernie.
La vascularisation artérielle du côlon gauche rend possible divers types d’éxerèse chirurgicale, la diffusion lymphatique impose parfois des colectomies étendues qui ne les justifient les lésions elles même.
MERCI
PLAN
I/ Introduction
II/ Généralités
Disposition
Division anatomique
Dimensions
Configuration externe
Configuration interne
Structure
III/ Anatomie descriptive des différentes portions
Limites
Situation
Dimensions
Moyens de fixité
rapports
IV/ Vascularisation du côlon
V/ Innervation du côlon
I/ Introduction
Le côlon ou gros intestin est la portion du tube digestif qui fait suite à l’intestin grêle et s’étend de l’angle iléo-caecal au rectum.
Il se distingue des anses grêles par :
Son calibre + gros
Sa fixité partielle
Sa situation en cadre autour de l’étage sous-mésocolique.
II/ Généralités:
* Disposition *
- Il débute dans la FID par le caecum auquel est appendu l’appendice ;
- Puis il monte verticalement contre la fosse lombaire = côlon ascendant ;
- Il se coude en suite et croise de D à G la région au-dessous de l’estomac = côlon transverse ;
- Il se coude à nouveau et descend verticalement dans le flanc G = côlon descendant ;
- A hauteur de la crête iliaque G, il traverse obliquement le canal iliaque G = côlon iliaque ;
- Auquel fait suite le côlon pelvien ou sigmoïde qui plonge dans le bassin, décrit une boucle devant le sacrum et se continu par le rectum.
* Division anatomique *
2 portions:
=» Côlon droit : irrigué par les Vx mésentériques sup et comprend : (caeco-appendice, côlon ascendant, angle colique droit et la partie droite du côlon transverse).
=» Côlon gauche : irrigué par les Vx mésentériques inf et comprend : (la partie gauche du côlon transverse, l’angle colique gauche, le côlon descendant, le côlon iliaque et le côlon sigmoïde).
Division anatomique du côlon
* Dimensions *
Longueur :1.45 à 1.65m variable selon la taille de l’individu
Calibre :diminue progressivement du caecum(28 cm de circonférence) au côlon pelvien (14 cm)
RQ :
excès de longueur = dolichocôlon
excès de calibre = mégacôlon
* Configuration externe *
1/ Bandelettes : le côlon est parcouru par 3 bandelettes musculaires longitudinales qui convergent toutes vers la base de l’appendice :
(une ant : large =» devenant inf sur le transverse, une postéro-externe ou omentale : de largeur moyenne et une postéro-interne ou mésocolique : étroite).
RQ: sauf au niveau du sigmoïde =» 2 bandelettes (ant et post).
2/ Bosselures (ou haustrations coliques) : séparées par des sillons transversaux ou plis semi-lunaires, segmentent le côlon sur tout son trajet.
3/ Appendices épiploїques : houppes graisseuses implantées le long des bandelettes. (plus développées sur le côlon gauche)
4/ Diverticules : siègent le plus souvent sur le côlon ilio-pelvien, de préférence à l’intérieur d’un appendice. (plus développés chez le vieillard)
* Configuration interne *
C’est le reflet de la surface extérieur du côlon =»
- les bandelettes =» 3 saillies rubanées longitudinales.
- les bosselures =» des cavités ampullaires.
- les sillons =» des replis falciformes.
- les diverticules =» des évaginations en doigt de gant.
* Structure *
4 tuniques : de la superficie à la profondeur
séreuse : péritoine viscéral entourant la surface libre du côlon.
musculeuse : 2 plans de fibres
couche longitudinale externe, incomplète, épaisse en regard des bandelettes.
couche interne circulaire.
sous muqueuse: lâche.
muqueuse : épaisse.
III/ Anatomie descriptive des différentes portions du côlon :
1) Caecum:
* Limites : en haut un plan horizontal rasant le bord sup de l’iléon terminal.
* Situation : dans la FID
=» qq variations =» - position haute (sous-hépatique)
- position basse (pelvienne)
- position ectopique (dans la FIG)
* Dimension : - hauteur : 8 à 10cm
- largeur : 6 à 7cm
- capacité : 200 à 300 ml
* Configuration externe : il a la forme d’un sac ouvert en haut, présentant :
- un corps : parcouru par les 3 bandelettes.
un fond : constitué par la bosselure inféro-externe.
* Configuration interne : en + des saillies rubanées et des cavités ampullaires, il présente 2 orifices internes =» de haut en bas :
- orifice iléo-caecal : fermé par la valvule de Bauhin qui est constituée de 2 valve (V.sup=iléo-colique et V.inf= iléo-caecale).
- orifice appendiculaire : 3 cm + bas, parfois limité par un replis muqueux (valvule de Gerlach). Un autre rétrécissement peut être situé dans le canal appendiculaire (valvule de Manniga).
* Appendice vermiculaire :
diverticule creux implanté sur la face interne du caecum au point de convergence des 3 bandelettes, 3 cm sous l’abouchement iléal.
- Dimension : 6 à 7 cm de long, 5 à 8 mm de calibre.
- Situation : le + souvent latéro-caecal interne descendant.
Quelques variations =»
a).Latéro-caecale externe. b).sous-caecale. c).pelvienne. d).normale. e).interne (méso-cœliaque). f).retro-iléale. g).retro-caecale.
* Moyens de fixité :
=» le péritoine caecal : dans 80% des cas le caecum est mobile dans la FID =» entièrement recouvert de péritoine.
Mais, il peut ê
» fixé au PPP par 2 lig (lig sup : latéro-colique et lig inf : retro-iléo-colique) ; ces 2 lig limitent la fossette retro-caecale.
» complètement accolé au PPP.
» exagérément mobile par l’intermédiaire d’un méso (favorisant le volvulus ou l’invagination).
=» le péritoine appendiculaire : l’appendice entouré de péritoine, est relié au caecum et à l’iléon terminal par un méso, soulevé par l’artère appendiculaire.
1) caecum.
2) lig caecal sup.
3) fossette retro-caecale.
4) lig caecal inf.
5) iléon terminal.
6) appendice.
* Rapports du Caecum et appendice
=»Rapports antérieurs : il répond directement à la paroi abdominale antérieure: de la profondeur à la superficie:
1) Péritoine pariétal antérieur
2) Fascia transversalis
3) Plans musculo-aponévrotiques :
latéralement: les 3 muscles larges : aponévrose du muscle oblique externe, muscle oblique interne et muscle transverse de l’abdomen
vers la ligne médiane par le muscle droit de l’abdomen
4) Tissu cellulaire sous-cutané
5) Peau
=» Rapports postérieurs : d’avant en arrière, le caecum repose sur 5 plans :
1) Le péritoine pariétale postérieure.
2) La couche celluleuse sous péritonéale: où circulent les vaisseaux iliaques externes, les vaisseaux spermatiques, le nerf génito-crural et l’uretère.
3)Le fascia iliaca
4)La couche celluleuse sous aponévrotique: où circulent les vaisseaux circonflexes iliaques, les vaisseaux ilio-lombaires, le nerf femoro-cutané et le nerf crurale.
5)Le plan musculaire: l’iliaque en DH et le psoas en DD.
=» Rapports latéraux :
externe:
En bas: le muscle iliaque recouvert par le fascia iliaca.
En haut: les muscles larges de l’abdomen.
interne:
En bas: l’appendice (en situation normale)
En haut:
{ dans la cavité péritonéale : l’iléon terminal
{ en rétro-péritonéal: les Vx iliaques externes, l’uretère droit et les Vx génitaux.
1 : vx iliaques
2 : uretère
3 : vx gonadiques
=» Rapports inférieurs :
2) Côlon ascendant
* Dimension : 12 à 15 cm de long, 6 cm de calibre (diminue de bas en haut).
* direction : dans le flanc droit, oblique de bas en haut et d’avant en arrière.
* Moyens de fixité : le côlon ascendant et son méso sont accolés au PPP par l’intermédiaire du fascia de Toldt droit.
- Dans 20% des cas le côlon ascendant n’est pas accolé • risque de volvulus
* Rapports
=» Rapports antérieurs : paroi abdominale constituée par les muscles larges
directement en bas.
par l’intermédiaire des anses grêles ou le grand épiploon en haut.
=» Rapports postérieurs: par l’intermédiaire du fascia de Toldt, il repose sur le muscle iliaque puis sur le carré des lombes et à sa partie haute, il entre en rapport avec le pole supérieur de rein droit.
=» Rapports externes : la paroi abdominale latérale qui forme avec lui la gouttière pariéto-colique .
=» Rapports internes :
En avant du méso-côlon • les anses iléales
Dans le méso-côlon • les Vx coliques droits
Derrière le péritoine pariétal post • le DII en haut et l’uretère droit et les Vx spermatiques en bas.
3) Angle colique droit (angle hépatique)
* Situation : sous hépatique à hauteur de l’extrémité antérieure de la 10ème côte.
* Moyens de fixité : 3 plans ligamentaires :
- plan profond (retro-colique): comprend : » le lig réno-colique.
» le lig phréno-colique.
- plan moyen (viscero-colique) : » lig cystico-duodéno-colique.
» lig hépato-colique.
- plan superficiel (pré-colique) : » lig omento-colo-pariétal ( c’est l’expansion droite du grand épiploon).
Moyens de fixité de l’angle colique droit
1) foie.
2) vésicule biliaire.
3) lig cystico-colique.
4) pôle sup du rein droit.
5) lig hépato-colique.
6) lig réno-colique.
7) angle colique droit.
8) lig phréno-colique droit.
9) côlon ascendant.
10) portion droite du transverse.
11) expansion droite du grand épiploon.
12) lig omento-colo-pariétal.
13) lig duodéno-colique.
14) genu supérius.
15) petit épiploon.
* Rapports de l’angle colique droit :
=» Rapports antérieurs:
Extrémité antérieure de la 10ème côte par l’intermédiaire du foie et du bord droit du grand épiploon.
=» Rapports postérieurs:
1/3 inf du rein droit.
=» Rapports internes:
L’extrémité inférieure de la surrénale et plus en dedans le DII.
=» Rapports externes:
L’extrémité supérieure de la gouttière pariéto-colique.
=» Rapports supérieurs:
Face inf du lobe droit du foie.
=» Rapports inférieurs:
Anses jéjunales
4) Côlon transverse
De l’angle colique droit à l’angle colique gauche
2 segments :
2/3 droits: segment droit vascularisé par A mésentérique supérieure
1/3 gauche: segment gauche vascularisé par A mésentérique inférieure
Transversal s’étendant d’un hypocondre à l’autre
Méso barre transversalement la cavité péritonéale qu’il divise en 2 étages sus et sous méso-coliques
»» La portion droite du transverse:
* Direction : oblique en bas, en avant et à gauche (en S allongé).
* Configuration externe :
» Bandelettes : 1 inf et 2 sup (ant et post).
» des appendices épiploїques.
» insertion du grand épiploon sur son bord antéro-supérieur.
* Moyens de fixité :
- en DH : fixé au PPP par la limite sup du fascia de Toldt droit.
- en DD : le méso-côlon transverse (sa longueur augmente de D à G).
»» La portion gauche du transverse:
* Direction : oblique en haut et à gauche décrivant une courbe concave en arrière et en haut qui épouse la grande courbure gastrique, superficielle dans sa portion libre, elle devient de + en + profonde en se rapprochant de l’angle colique gauche.
* Configuration externe : comme la portion droite.
* Moyens de fixité : le méso-côlon transverse =» il atteint 15 cm à sa partie moyenne =» la portion gauche est mobile et retombe sur les 1ère anses jéjunales.
Grand épiploon
Unit la grande courbure gastrique au côlon transverse, retombe en avant des anses grêles comme un « tablier » comportant 2 portions :
portion sup ou ligament gastro-colique
portion inf ou tablier épiploïque qui peut descendre • pubis
4 feuillets péritonéaux (2 ant et 2 post) :
au dessous du côlon transverse, la fusion des 4 feuillets constitue le tablier épiploïque.
au dessus, les 2 feuillets post fusionnés avec le méso-côlon transverse formant la limite inf de la bourse omentale ; les 2 feuillets ant constituent le ligament gastro-colique
* Rapports du côlon transverse
En avant :
paroi abdominale antérieure dont il se rapproche au niveau de la ligne médiane
En arrière :
½ ou le 1/3 inf rein droit
partie descendante et horizontale du duodénum, le pancréas et vx mésentériques sup
rein gauche dans sa partie moyenne
En haut :
face inf du lobe droit du foie et vésicule biliaire
grande courbure de l’estomac par l’intermédiaire du ligament gastro-colique
En bas :
anses grêles
5) Angle colique gauche(angle splénique)
* Situation : + haut et + profond que l’angle droit, tjr fixe, dans le sinus réno-pariétal (gouttière entre le bord externe du rein G et la paroi abdominale post). Il se projette derrière l’extrémité antérieure de la 8ème côte.
* Moyens de fixité : 3 plans ligamentaires :
- plan profond (retro-colique) : partie sup du fascia de Toldt G.
- plan moyen (viscero-colique) : =» lig spléno-colique.
- plan superficiel (pré-colique) : =» lig phréno-colique (expansion G du grand épiploon).
Moyens de fixité de l’angle colique gauche
1) Épiploon gastro-splénique.
2) Pôle sup du rein G.
3) Lig gastro-colique.
4) Artère épiploïque.
5) Diverticule épiploïque de l’ACE.
6) Côlon transverse.
7) Artère colique sup G.
8) méso-côlon descendant.
9) Grand épiploon.
10) Arcade para-colique.
11) Côlon descendant.
12) Plan profond (lame fixatrice).
13) Plan superficiel (lig phrénico-colique G).
14) Lig spléno-colique.
15) Plan moyen (viscero-colique).
16) rate.
* Rapports de l’angle colique gauche
Rapports antérieurs :
- face post de la grande courbure gastrique.
- paroi chondro-costale plus latéralement (en regard 8ème côte)
Rapports postérieurs :
- rein gauche
Rapports internes:
- extrémité inf rein gauche
- queue pancréas
Rapports externes:
- diaphragme et cul de sac pleural costo-diaphragmatique
Rapports inférieurs:
- Les 1ères anses jéjunales
Rapports supérieurs:
- facette colique de la rate
6) Côlon lombo-iliaque
* Segmentation: divisé en 2 segments :
- segment lombaire : étendu depuis l’angle colique gauche jusqu’à la crête iliaque.
segment iliaque : étendu depuis la crête iliaque jusqu’au détroit sup (bord interne du psoas G)
* Dimension:
- Longueur : 15-20 cm (lombaire) ; 10-15 cm (iliaque)
- Calibre : diamètre moyen 4-5 cm , décroissant progressivement de haut en bas
* Direction:
Côlon descendant =» rectiligne et vertical en situation profonde plaqué contre la paroi lombaire et formant une légère courbe à concavité antéro-interne.
Côlon iliaque =» oblique en bas, en DD et en avant devenant + superficiel.
* Moyens de fixité:
Accolé au PPP par le fascia de Toldt G.
Cet accolement est constant au niveau du côlon descendant mais il peut faire défaut au niveau du côlon iliaque.
* Configuration externe:
Bandelettes :
3 au niveau segment lombaire (ant, postéro-médiale, postéro-latérale)
2 au niveau segment iliaque (ant et post)
Bosselures et sillons : peu marqués au niveau lombaire, disparaissent progressivement au niveau iliaque
appendices épiploїques : deviennent de + en + nombreuses au niveau iliaque (peuvent être le siège de diverticules muqueux)
* Rapports du côlon lombo-iliaque
=» Rapports antérieurs :
paroi abdominale antérieure, séparée du côlon par les anses jéjunales et le grand épiploon.
=» Rapports postérieurs: 3 étages de haut en bas
sup : thoracique répondant au diaphragme et par son intermédiaire aux 3 dernières côtes et au fond du CDS pleural
moyen : correspondant à la paroi musculaire de la fosse lombaire gauche (le carré des lombes)
inf : parties molles de la FIG
=» Rapports externes:
gouttière pariéto-colique gauche (bcp mois profonde qu’à droite.
=» Rapports internes :
Dans la cavité péritonéale • les anses grêles et le grand épiploon.
Dans le méso-côlon descendant • les Vx du côlon G.
Derrière le PPP • le pôle inf du rein gauche, plus bas, l’uretère gauche croisé par les vx génitaux
7) Côlon sigmoïde
Partie terminale et mobile du côlon
Intercalée entre le côlon iliaque et le rectum
Limite inf (jonction recto-sigmoïdienne) est située en regard de S3
Diamètre 3-5 cm
Longueur très variable :
30-50 cm, il suit la paroi gauche du petit bassin, longe ensuite la face post du pubis, gagne la paroi pelvienne droite puis s’infléchit en arrière, à gauche et en bas devant le sacrum• décrivant une courbe rappelant la lettre « sigma » σ d’où son nom.
10% : court 15-30 cm et gagne directement la face ant de S3 en longeant la paroi gauche du petit bassin.
20% : très long 50-80 cm, décrivant une vaste courbe dans la partie basse de la cavité abdominale et parfois dans la FID • trajet en « oméga » Ω ou en « M ».
Libre relié à la paroi post par le méso-sigmoïde qui présente:
» Bord pariétal : subdivisé en 2 racines :
racine primaire quasi –verticale
racine secondaire oblique en bas et à gauche
» Bord viscéral en regard duquel les 2 feuillets se séparent pour circonscrire le côlon
» Face antérieure
» Face postérieure limitant avec le péritoine pariétal post la fosse sigmoïde
Contenu : dans son épaisseur, le méso-côlon sigmoïde contient la terminaison de l’A mésentérique inf, les A sigmoïdiennes, les veines, les lymphatiques et les nerfs du côlon sigmoïde
* Rapports du côlon sigmoïde
=» Rapports antérieurs :
paroi abdominale antérieure dt il est séparé par le grêle
dôme vésical (vessie pleine) ♂
utérus et ligaments larges ♀
=» Rapports postérieurs:
paroi pelvienne post : face ant sacrum, articulation sacro-iliaque gauche
Derrière le péritoine pariétal post : uretère gauche et vx génitaux
=»En haut et latéralement :
anses grêles
=»En bas : descend dans le cul de sac de Douglas et s’interpose entre
rectum et vessie ♂
rectum et utérus ♀
IV/ Vascularisation du côlon
A/ Vascularisation artérielle
Vascularisation artérielle du côlon droit(Artère mésentérique supérieure)
1) Artère colique supérieure droite
naît habituellement face antérieure de l’A mésentérique sup, en avant de la partie horizontale du duodénum
trajet oblique vers le haut et la droite
se termine à quelques cm de angle colique droit par bifurcation en 2 branches :
Branche droite (A de l’angle droit) : descend le long du bord médial du côlon ascendant puis s’anastomose avec branche ascendante de l’artère sous-jacente
Branche gauche, ascendante qui suit le bord méso-colique du côlon transverse et s’anastomose avec branche homologue de l’artère colique gauche, constituant l’arcade du côlon transverse ou arcade de Riolan
Angle colique droit
Artère mésentérique sup
Artère colique sup droite
Duodénum
Côlon ascendant
Aire avasculaire de Trèves
Artère caecale ant
Appendice
Iléon terminal
Rectum
Côlon sigmoïde
Terminale de la mésentérique inf
3ème artère sigmoïdienne
2ème artère sigmoïdienne
1ère artère sigmoïdienne
Côlon descendant
Artère mésentérique inf
Artère colique sup gauche
Veine mésentérique inf
Angle colique gauche
2) Artère colique inf dte (A iléo-caeco-colo-appendiculaire)
naît du bord droit de l’A mésentérique sup, 3 à 5 cm en aval de l’artère colique droite.
se porte obliquement en bas et à droite et se termine 3 à 8 cm avant l’angle iléo-colique en 1 bouquet de 5 branches :
branche iléale : oblique à gauche, suivant le bord mésentérique de l’iléon terminal et s’anastomosant avec la dernière artère iléale
artère appendiculaire : croisant face post de l’iléon, soulevant le méso-appendice et gagnant l’appendice à l’union des 2 segments (horizontal et vertical); donne l’artère récurrente iléale ainsi que des rameaux destinés à l’appendice et au fond du caecum
artère caecale ant : gagnant face ant caecum où elle se divise en 3 à 5 rameaux
artère caecale post : se distribue face post et au fond caecum
branche colique ascendante : rejoint bord médial côlon ascendant le long duquel elle monte pour s’anastomoser avec rameau descendant
Artère colique inférieure droite
Bandelette antérieure.
Branche caecale post
Branche caecale ant
Fond caecal
Appendice
Artère appendiculaire
Branche récurrente iléale
Iléon terminal
Branche iléale
Ganglions iléo-caecaux
Artère colique inf droite
Méso-côlon ascendant
Branche colique ascendante.
3) Artère du côlon ascendant
très inconstante
naît de façon variable soit de l’A mésentérique sup soit de l’A iléo-colique, soit de l’A colique droite
transversale dans le méso-côlon ascendant , se divise en 2 branches ascendante et descendante qui s’anastomosent avec les branches homologues des artères colique droite et iléo-colique
4) Artère colique moyenne (A colique transverse)
très inconstante (25%)
naît soit de l’A mésentérique sup, de la colique sup droite, soit de sa branche gauche de division
chemine dans méso-côlon transverse
peut renforcer la partie moyenne de l’arcade du côlon transverse (Riolan)
* Arcade bordante et vaisseaux droits
Arcades :
artères coliques se divisent avant d’atteindre le côlon en 2 branches ascendante et descendante qui s’anastomosent avec les branches homologues sus et sous jacentes • arcade para-colique qui chemine parallèlement au côlon.
de cette arcade naît une série de branches perpendiculaires: les vx droits
Vaisseaux droits :
nés perpendiculairement de cette arcade, par paires ou d’un tronc commun rapidement bifurqué en 2 branches antérieure et postérieure, ils sont destinés à chacune des 2 faces du côlon
2 types :
long et volumineux : espacés de 2 à 3 cm, ils atteignent le côlon au niveau des incisures et irriguent les franges épiploїques
court et grêle : nés dans intervalle vx longs, ils atteignent le côlon au niveau des bosselures
Vascularisation artérielle du côlon gauche(Artère mésentérique inférieure)
AMI
naît de la face antérieure de aorte abdominale au niveau L3
longueur 12 cm, calibre 4 mm
oblique en bas et à gauche
3 segments :
segment d’origine : rétro-duodéno-pancréatique, oblique en bas et à gauche
segment lombaire : rétro-péritonéal ,oblique en bas et à gauche dans le méso-colon descendant
segment ilio-pelvien : oblique en bas et à droite, croise vx iliaques communs (à 1cm de leur terminaison)
se termine dans racine primaire du méso-sigmoïde, en regard S3 par bifurcation en 2 branches : artères rectales (hémorroïdales) supérieures
branches collatérales : toutes destinées au côlon gauche, naissant bord gauche
1) Artère colique gauche
Naît, au dessous de DIII, de la mésentérique inf
trajet globalement oblique en haut et à gauche
se termine en avant du rein par bifurcation en 2 branches
branche ascendante : pénètre dans le méso-côlon transverse où elle s’anastomose avec la branche homologue née de l’artère colique sup droite ou artère colique transverse pour constituer arcade du côlon transverse (Riolan)
branche descendante : s’anastomose avec la branche ascendante de l’artère sous-jacente (1ère sigmoïdienne)
Angle colique droit
Artère mésentérique sup
Artère colique sup droite
Duodénum
Côlon ascendant
Aire avasculaire de Trèves
Artère caecale ant
Appendice
Iléon terminal
Rectum
Côlon sigmoïde
Terminale de la mésentérique inf
3ème artère sigmoïdienne
2ème artère sigmoïdienne
1ère artère sigmoïdienne
Côlon descendant
Artère mésentérique inf
Artère colique sup gauche
Veine mésentérique inf
Angle colique gauche
2) Tronc commun artères sigmoïdiennes
naît 3 cm au dessous de l’artère colique gauche
très court, oblique en bas et à gauche
se divise rapidement en 3 artères sigmoïdiennes :
A sigmoïdienne sup (1ère AS) : chemine dans la racine secondaire du méso-sigmoïde, parallèle aux vx iliaques communs, croisant uretère et vx génitaux
A sigmoïdienne moyenne (2ème AS) : chemine en plein méso-sigmoïde
A sigmoïdienne inf (3ème AS) : chemine dans la racine primaire du méso-sigmoïde en avant des Vx mésentériques inf
À 3 cm du côlon, chacune des artères sigmoïdiennes se divise en 2 branches (ascendante et descendante) s’anastomosant avec branches sus et sous-jacentes
3) Artère du côlon descendant
inconstante
naît de la mésentérique inf (ou de la colique sup gauche)
se dirige transversalement dans le méso-côlon descendant
se divise en 2 branches (ascendante et descendante) s’anastomosant avec branches homologues sus et sous jacentes
* Arcade bordante et vaisseaux droits
Les collatérales de la mésentérique inférieure aboutissent par anastomose de leurs branches à la formation d’une arcade bordante d’où naissent les vx droits
Vascularisation artérielle du côlon gauche
1 : A colique gauche (1er segment)
2 : A colique gauche (2ème segment)
3 : A colique gauche (3ème segment)
4 : branche ascendante
5 : branche descendante
6 : tronc commun A sigmoïdiennes
7 : 1ère A sigmoïdienne
8 : 2ème A sigmoïdienne
9 : 3ème A sigmoïdienne
10 : A côlon descendant
B/ Vascularisation veineuse
Vascularisation veineuse du côlon droit(veine mésentérique sup)
Troncs d’origine : au nombre de 3 :
veine iléo-colique: se réunit à la veine iléale pour constituer un des troncs d’origine de la veine mésentérique supérieure
veine côlon descendant : inconstante
veine colique droite : s’unit en avant de la tête du pancréas à la veine gastro-épiploïque droite pour constituer tronc gastro-colique de Henlé
Vascularisation veineuse du côlon droit
1 : veine iléo-colique
2 : veine colique droite
3 : veine gastro-épiploïque droite
4 : tronc gastro-colique de Henlé
5 : tronc spléno-mésentérique
6 : veine porte
Vascularisation veineuse du côlon gauche( veine mésentérique inf)
Troncs d’origine : au nombre de 3
tronc veineux sigmoïdien : constitué par la réunion des 3 veines sigmoïdiennes
veine colique gauche
Veine du côlon descendant : inconstante
Veine mésentérique inférieure
Née par confluence des veines rectales sup
reçoit veines sigmoïdiennes
monte verticalement
s’éloigne de l’artère dont elle n’est pas satellite
croise le tronc des A sigmoïdiennes puis A colique gauche
reçoit la veine colique gauche puis rétro-croise l’angle duodéno-jéjunal
se termine en arrière du corps du pancréas en s’unissant à la veine splénique constituant le tronc spléno-mésaraїque
Vascularisation veineuse du côlon gauche
1 : VMI
2 : tronc veineux sigmoïdien
3 : veine colique gauche
4 : veine côlon descendant
5 : veines rectales supérieures
6 : A rectale
7 : veine splénique
8 : tronc spléno-mésentérique
LYMPHATIQUES
Se répartissent dans 5 groupes ganglionnaires:
Groupe épi-colique : le long de la paroi colique
Groupe para-colique : le long de l’arcade bordante
Groupe intermédiaire : le long des Vx coliques inf, moy et sup
Groupe principal : à l’origine des artères coliques
Groupe central : à l’origine de l’AMS et I
LYMPHATIQUES
- Groupe central (1)
- Groupe principal (4 et 6)
- Groupe intermédiaire (2)
- Groupe para-colique (15)
- Groupe épicolique
NERFS
Double innervation sympathique et parasympathique provenant
du plexus mésentérique sup pour le côlon droit
du plexus mésentérique inf pour le côlon gauche
Formant des filets nerveux satellites du trajet des Vx et gagnant la paroi colique
Intérêt chirurgicaux
Voie d abord: LMSO, MAC BURNEY ,JALAGUIER.
Le caecum répond directement à la paroi donc il est accessible à la clinique.
L’appendice est un diverticule borgne, le plus déclive expose à des multiples complications.
L’appendice peut être abordé électivement
La vascularisation particulière du caecoappendice (type terminale ) ne permet pas de faire des résection segmentaire en cas de pathologie tumorale et donc nécessite une hemi-colectomie droite.
Le côlon ascendant est son méso sont accolés au PPP par la fascia de TOLD droit, son décollement permet sa libération lors des hémicolectomies droite.
La paroi abdominale latérale forme avec lui la gouttière pariéto-colique.
Les Kc du côlon ascendant comme ceux du caecum évoluent assez tardivement vers le groupe ggre central, ils ont donc une assez bonne réputation.
Les Kc de l’angle colique et du transverse dépourvus des autres groupes ggres intermédiaires évoluent vers les groupes ggres centraux, ce qui rend le Pc sombre.
Le Kc du côlon transverse situé à proximité de l’angle colique gauche assument directement vers le confluent portal commun sans s’arrêter au relais pré-pancréatiques, il a donc un Pc plus sévère.
Le sigmoïde et son méso s’étendent comme un couvercle au-dessus des organes pelviens d’où leurs utilisation chirurgicale dans la péritonisation haute du petit bassin.
2 types d’interventions sont possibles au niveau du côlon gauche
Hémi-colectomie gauche : section AMI à son origine, ablation du côlon gauche et suture du côlon transverse au rectum
colectomie segmentaire : ne supprime qu’un territoire d’une branche de l’AMI (exemple de la colectomie sigmoïdienne en cas de K sigmoïde)
lorsque l’on doit porter un geste chirurgical au côlon droit (caecum, côlon ascendant, angle droit et partie droite du transverse), on doit réséquer tout le territoire de l’A mésentérique sup notamment sectionner et faire une ablation de la valvule iléo-caecale : c’est l’hémi-colectomie droite
l’intervention se termine par suture de l’intestin grêle au côlon transverse constituant une anastomose iléo-colique
Latéralement le côlon sigmoïde peut affleurer l’orifice inguinal profond et participer à une hernie.
La vascularisation artérielle du côlon gauche rend possible divers types d’éxerèse chirurgicale, la diffusion lymphatique impose parfois des colectomies étendues qui ne les justifient les lésions elles même.
MERCI
Tuesday, May 5, 2009
Traditional treatment of urolithiasis
Among the traditional preparations used to treat bladder stones, you might try the mix: "lemon juice and olive oil" that has given good results according to the evidence they have tried.
Feel free to comment if you have any other preparations or counselor if you have used this preparation and has yielded results.
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Traitement traditionnel de la lithiase urinaire
Parmi les préparations traditionnelles utilisées pour le traitement des calculs urinaires, vous pouvez essayer le mélange : "jus de citron et l'huile d'olive" cela a donné des bons résultats selon des témoignages qu'ils l'ont essayé.
N'hésitez pas à faire des commentaires si vous avez d'autres préparations à conseiller ou si vous avez utilisé cette préparation et qu'elle a donné des résultats.
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Monday, March 23, 2009
Immaturité du tube digestif chez le prématuré
1. Introduction :
La maturation des fonctions digestives du nouveau-né est stimulée par l'alimentation entérale alors que la nutrition parentérale induit une atrophie intestinale et une réduction des capacités d'absorption et de digestion. La nutrition trophique consiste à délivrer de faible volume de lait dans le but de favoriser le développement du tractus digestif de l'enfant prématuré. La mise en route d'une alimentation entérale à visée trophique chez l'enfant prématuré semble avoir de multiples effets bénéfiques sur la croissance et la maturation du tube digestif et semble dénuée de complications. Des études complémentaires sont toutefois nécessaires avant de recommander cette pratique en routine.
2. Définition – rappel :
<37 SA : prématurité
Grande prématurité : <33 SA (<1500g)
L’extrême prématurité : <28 SA (<1000g)
Limite de viabilité : 22 SA
§ Début alimentation dès J2 –J3
lait maternel, progressif+Eoprotine 1 à3 %sonde nasogastrique continue puis discontinue
§ Succion déglutition acquise 34 SA
§ A J 15 : Bonne croissance :150 ml/kg/24 h eau 110 Cal/kg/j 3,5 g /kg/j de protéines
§ Succion efficace: 10-15 succions sans pause, limiter à 30 minutes par boire.
3. Signes cliniques :
Ø Retard évacuation méconium
Ø Dysmotricité digestive, ileus fonctionnel
Ø Problèmes d’alimentation :
· Incoordination succion-déglutition-respiration (immaturité du tronc):
· Gaz, coliques: Mal-occlusion de la bouche lors des boires, immaturité digestive, trop de boires
· Perte du réflexe de succion vers 3 mois qui peut entraîner une désorganisation au boire
· Problème de contrôle de la satiété (ingestion de lait énorme!!!)
Ø Régurgitations
– Relaxation du sphincter œsophagien bas et dysmotilité œsophagienne
– ↑ de la pression intra-abdominale si DBP abdominale
– Exacerbées par les poussées en extension
Ø Constipation
– Faiblesse de la musculature abdominale, Faiblesse de la musculature abdominale, formules de lait concentrées
Ø Pathologies Digestive
- résidus gastriques et syndrome de stase duodéno-pylorique : ils réalisent une intolérance digestive transitoire à la quantité et/ou à l'osmolarité du lait introduit dans l'estomac. Un repos digestif de 24 à 48 heures suivi par une réintroduction très progressive suffisent généralement.
- syndrome du bouchon méconial : c'est une occlusion néonatale due à une immobilité du méconium dans le côlon gauche. Le thermomètre ou le toucher rectal peuvent permettre de lever cet obstacle. Parfois, ce n'est que le lavement à la Gastrografine qui fait le diagnostic et le traitement. Il convient néanmoins de rechercher une mucoviscidose ou une maladie de Hirschsprung.
- entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) : elle touche 1 à 3 % des prématurés (surtout < 32 SA) et 10 à 25 % de ceux avec insuffisance respiratoire ; elle est due à plusieurs facteurs plus ou moins associés : ischémie mésentérique, pullulation microbienne intra-luminale, hyperosmolarité digestive. Elle réalise un tableau d'occlusion avec péritonite et infarctus mésentérique dans un contexte d'infection généralisée. Le pronostic vital et fonctionnel sont en jeu. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d'air extra-luminal : pneumatose pariétale, périportale, pneumopéritoine. Le traitement repose toujours sur une prise en charge ventilatoire, hémodynamique, nutritionnelle, une antibiothérapie adaptée. Les formes les plus graves nécessitent une prise en charge chirurgicale.
4. Complication :
Un risque majeur (2 à 6 %) : enterocolite ulcéro-nécrosante
Ø Signes
–Météorisme abdominal résidus gastriques
–Douleur
–Collapsus (3ème secteur péritoine)
–Pneumatose radiologique
–Perforation –Péritonite
Ø Causes
–Immaturité muqueuse
–Anoxie périnatale
–Infection
–Apport nutritionnel entéral :Trop rapide, Trop concentré
Ø Traitement :
Traitement du choc hypovolémique
Antibiotique GRAM –et anaérobies
Alimentation parentérale exclusive par KT Jonathan 24 G / 27 G –20 jours
Réalimentation Pregestimil 1 mois
Stomie chirurgicale de décharge si nécessaire
5. Alimentation
Après la naissance, les enfants prématurés doivent recevoir dès que possible, mais au plus tard deux heures après la naissance, une alimentation avec une solution de dextrinemaltose 10% (alimentation précoce). Ces enfants recevront ensuite toutes les 3–4 heures du lait maternel complété au besoin par (5)–10 ml de dextrine-maltose ou lait adapté.
Pour les enfants en dessous de 350/7 semaines d’AG, il est conseillé d’utiliser un
lait adapté en supplément du lait maternel dès la naissance. Un conseil professionnel en allaitement est important.
La maturation des fonctions digestives du nouveau-né est stimulée par l'alimentation entérale alors que la nutrition parentérale induit une atrophie intestinale et une réduction des capacités d'absorption et de digestion. La nutrition trophique consiste à délivrer de faible volume de lait dans le but de favoriser le développement du tractus digestif de l'enfant prématuré. La mise en route d'une alimentation entérale à visée trophique chez l'enfant prématuré semble avoir de multiples effets bénéfiques sur la croissance et la maturation du tube digestif et semble dénuée de complications. Des études complémentaires sont toutefois nécessaires avant de recommander cette pratique en routine.
2. Définition – rappel :
<37 SA : prématurité
Grande prématurité : <33 SA (<1500g)
L’extrême prématurité : <28 SA (<1000g)
Limite de viabilité : 22 SA
§ Début alimentation dès J2 –J3
lait maternel, progressif+Eoprotine 1 à3 %sonde nasogastrique continue puis discontinue
§ Succion déglutition acquise 34 SA
§ A J 15 : Bonne croissance :150 ml/kg/24 h eau 110 Cal/kg/j 3,5 g /kg/j de protéines
§ Succion efficace: 10-15 succions sans pause, limiter à 30 minutes par boire.
3. Signes cliniques :
Ø Retard évacuation méconium
Ø Dysmotricité digestive, ileus fonctionnel
Ø Problèmes d’alimentation :
· Incoordination succion-déglutition-respiration (immaturité du tronc):
· Gaz, coliques: Mal-occlusion de la bouche lors des boires, immaturité digestive, trop de boires
· Perte du réflexe de succion vers 3 mois qui peut entraîner une désorganisation au boire
· Problème de contrôle de la satiété (ingestion de lait énorme!!!)
Ø Régurgitations
– Relaxation du sphincter œsophagien bas et dysmotilité œsophagienne
– ↑ de la pression intra-abdominale si DBP abdominale
– Exacerbées par les poussées en extension
Ø Constipation
– Faiblesse de la musculature abdominale, Faiblesse de la musculature abdominale, formules de lait concentrées
Ø Pathologies Digestive
- résidus gastriques et syndrome de stase duodéno-pylorique : ils réalisent une intolérance digestive transitoire à la quantité et/ou à l'osmolarité du lait introduit dans l'estomac. Un repos digestif de 24 à 48 heures suivi par une réintroduction très progressive suffisent généralement.
- syndrome du bouchon méconial : c'est une occlusion néonatale due à une immobilité du méconium dans le côlon gauche. Le thermomètre ou le toucher rectal peuvent permettre de lever cet obstacle. Parfois, ce n'est que le lavement à la Gastrografine qui fait le diagnostic et le traitement. Il convient néanmoins de rechercher une mucoviscidose ou une maladie de Hirschsprung.
- entérocolite ulcéro-nécrosante (ECUN) : elle touche 1 à 3 % des prématurés (surtout < 32 SA) et 10 à 25 % de ceux avec insuffisance respiratoire ; elle est due à plusieurs facteurs plus ou moins associés : ischémie mésentérique, pullulation microbienne intra-luminale, hyperosmolarité digestive. Elle réalise un tableau d'occlusion avec péritonite et infarctus mésentérique dans un contexte d'infection généralisée. Le pronostic vital et fonctionnel sont en jeu. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d'air extra-luminal : pneumatose pariétale, périportale, pneumopéritoine. Le traitement repose toujours sur une prise en charge ventilatoire, hémodynamique, nutritionnelle, une antibiothérapie adaptée. Les formes les plus graves nécessitent une prise en charge chirurgicale.
4. Complication :
Un risque majeur (2 à 6 %) : enterocolite ulcéro-nécrosante
Ø Signes
–Météorisme abdominal résidus gastriques
–Douleur
–Collapsus (3ème secteur péritoine)
–Pneumatose radiologique
–Perforation –Péritonite
Ø Causes
–Immaturité muqueuse
–Anoxie périnatale
–Infection
–Apport nutritionnel entéral :Trop rapide, Trop concentré
Ø Traitement :
Traitement du choc hypovolémique
Antibiotique GRAM –et anaérobies
Alimentation parentérale exclusive par KT Jonathan 24 G / 27 G –20 jours
Réalimentation Pregestimil 1 mois
Stomie chirurgicale de décharge si nécessaire
5. Alimentation
Après la naissance, les enfants prématurés doivent recevoir dès que possible, mais au plus tard deux heures après la naissance, une alimentation avec une solution de dextrinemaltose 10% (alimentation précoce). Ces enfants recevront ensuite toutes les 3–4 heures du lait maternel complété au besoin par (5)–10 ml de dextrine-maltose ou lait adapté.
Pour les enfants en dessous de 350/7 semaines d’AG, il est conseillé d’utiliser un
lait adapté en supplément du lait maternel dès la naissance. Un conseil professionnel en allaitement est important.
Thursday, February 5, 2009
MYCOCIDE : spécialité Algérienne
MYCOCIDE est une pommade qui contient trois principes actifs :
- Triamcinolone : un dermocorticoide.
- Néomycine : un antibiotique.
- Nystatine : un antifongique.
Son indication principale est qu'elle est utilisée dans les 8 premiers jours du traitement des maladies de la peau dues à certains champignons lorsqu'il existe une inflammation locale.
Elle peut être utilisée aussi dans : les dermites eczématiformes, les pyodermites, la dyshidrose, le prurit ano-génital, et l'intertrigos.
Les contre-indications sont :
- Allergie aux imidazolés;
- Infections virales ou bactériennes de la peau, notamment varicelle, zona, herpès, impétigo;
- Plaies chroniques, ulcère de la jambe, escarre;
- Acné ou rosacée;
- En application sur les paupières;
- En application sur le mamelon chez la femme qui allaite.
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