Objectifs :
Ø Enumérer les tâches exercées que le médecin réanimateur.
Ø Enumérer les facteurs de risque auxquels il est exposé.
Ø Citer les effets sur la santé pouvant êtres engendrés par chaque facteur de risque.
Ø Enumérer les équipements de protection individuels (EPI) nécessaires pour chaque facteur de risque.
Introduction :
Ce travail est une introduction ; pour nous étudiants, dans le monde de la recherche, la collecte d’information et la synthèse des données recueillies. Donc, ce travail servira principalement à évaluer nos connaissances acquises pendant le module de Médecine de travail et ne pourra en aucun cas être représentatif de la population étudiée.
Quelles sont les principales activités ?
L’anesthésiste-réanimateur est le médecin spécialiste chargé d’effectuer une anesthésie, préalable à une intervention chirurgicale puis d’assurer le suivi post-opératoire. Il examine le patient avant son opération afin d’évaluer son état et de déterminer la technique anesthésique la plus appropriée.Outre la consultation pré-opératoire, le rôle de l’anesthésiste-réanimateur est d’assurer la prise en charge du patient durant l’intervention : induction (début de l’anesthésie), suivi constant permettant de modifier le protocole de l’anesthésie si nécessaire.Il intervient ensuite pour la réanimation du patient en salle de réveil et le suivi post-opératoire. Il travaille en étroite relation avec le chirurgien chargé de l’intervention et l’infirmier-anesthésiste, chargé de préparer, vérifier et entretenir le matériel d’anesthésie.Que ce soit au bloc opératoire, en réanimation ou en soins intensifs post-opératoires, le métier d’anesthésiste- réanimateur intervient souvent en urgence - maladie, accident, intoxication - et dans des situations lourdes nécessitant un suivi intensif.Dans la mesure où son intervention peut relever d’une urgence, l’anesthésiste réanimateur participe au système de garde ou d’astreinte organisé dans l’établissement hospitalier, afin de pouvoir se rendre disponible immédiatement.
Aptitudes :
Etre anesthésiste-réanimateur nécessite une grande disponibilité, ainsi que la capacité à établir une relation de confiance avec les patients. Cela implique également une connaissance approfondie des autres spécialités médicales afin d’adapter la technique anesthésique à l’état clinique de son patient.
· Les dangers professionnels liés à l'exposition aux agents anesthésiques gazeux et volatils, rencontrés dans leur exercice par les anesthésistes-réanimateurs ont suscité un certain nombre d'études épidémiologiques dans les 30 dernières années. Ces différentes études ne mettent pas en évidence une augmentation significative de la morbidité et de la mortalité des anesthésistes par rapport à une population-contrôle de médecins d'autres spécialités, et par rapport à la population générale, à âges et niveaux socio-économiques équivalents.
· Les études sur le risque induit par la pollution des salles d'opération par les agents anesthésiques gazeux ou volatils n'ont pas permis de mettre en évidence, de façon formelle, des dangers particuliers. Seule une fréquence légèrement plus élevée d'avortements spontanés est signalée chez les assistantes dentaires exposées au protoxyde d'azote.
· Les risques induits par les radiations ionisantes en salle d'opération devraient être considérablement limités par le respect de précautions assez élémentaires, vis-à-vis de cette exposition occasionnelle.
· L'utilisation du laser en chirurgie implique le respect de certaines précautions, afin d'éviter les lésions oculaires par le rayonnement et de prévenir les risques de transmission des agents pathogènes lors de la destruction de certaines lésions par le laser.
· Le risque de contamination par exposition au sang est faible mais non nul. La principale cause de contamination est la blessure cutanée par des objets souillés de sang. Le respect des précautions universelles est impératif et devrait réduire de façon majeure la fréquence des accidents. Le risque de transmission d'agents pathogènes est 17 fois plus important pour l'hépatite C que pour le VIH.
· Le problème de la contamination des anesthésistes par les patients atteints de tuberculose évolutive et porteurs de mycobactéries multirésistantes a été récemment signalé.
· Les différents facteurs de stress qui accompagnent l'exercice professionnel peuvent entraîner des décompensations de troubles de la personnalité, incitant au recours à des agents psychotropes variés.
· La prévalence de l'allergie au latex est relativement élevée chez les anesthésistes.
L'objectif de cette étude est de recenser les risques liés à l'environnement professionnel de l'anesthésiste-réanimateur sur sa santé. Cette préoccupation ne s'est matérialisée dans la littérature anesthésique qu'à la fin des années 1960. En effet, si l'on recense le nombre des références du système Medline consacrées à ce sujet, de 1966 jusqu'à ce jour, repérées par les mots clés suivants : « occupational and anesthesiology », 161 références en langue anglaise sont trouvées. Après un intérêt certain pour les risques liés à la pollution des salles d'opération par les gaz et vapeurs anesthésiques dans les années 1970, l'attention s'est tournée plus récemment vers les risques liés aux contaminations infectieuses par transmission du VHB, du VHC, du VIH et des mycobactéries.
Facteurs de risque professionnels
I. DANGERS LIÉS À L'EXPOSITION AUX GAZ ANESTHÉSIQUES :
Entre 1971 et 1985, 16 études importantes ayant pour objet l'étude des effets de l'exposition chronique aux anesthésiques gazeux ou volatils sur la santé des personnels travaillant dans les salles d'opération, ont été recensées. Neuf de ces études indiquaient que cette exposition entraînait des effets délétères chez les professionnels exposés. En revanche, sept ne mettaient en évidence aucune relation statistiquement démontrée entre l'exposition aux agents anesthésiques et les pathologies incriminées. Cependant, les études effectuées sur des groupes importants de sujets, mettant en évidence une relation entre l'exposition et certaines pathologies, avaient le plus souvent une méthodologie critiquable :
a) la plupart des enquêtes étaient menées à l'aide d'un questionnaire centré sur le risque, adressé au personnel de salle d'opération, ce qui induit inévitablement un biais dans la réponse ;
b) les groupes-contrôles avaient un exercice professionnel assez éloigné de celui de la population exposée ;
c) une absence de prise en compte de facteurs associés tels que l'âge, le tabagisme et d'autres facteurs extraprofessionnels étaient souvent constatée.
Parmi les méta-analyses, conduites en utilisant les données fournies par les études méthodologiquement les plus homogènes, un risque accru d'avortements spontanés et de troubles de la fertilité chez les femmes exposées, était mis en évidence. L'accroissement du risque, pour l'avortement spontané, était évalué à environ 1,3. En 1985 une méta-analyse a été effectuée dans le cadre d'un comité ad hoc de l'American Society of Anesthesiologists, excluant les dentistes dont les conditions de travail sont différentes de celles des anesthésiologistes. Elle mettait en évidence un risque modérément augmenté d'avortement spontané, tout en admettant que les données étaient toutes rétrospectives et que des biais méthodologiques étaient incontournables. Ce risque plus élevé d'avortement spontané chez les femmes exposées, a été également observé dans une autre méta-analyse publiée en 1985.
Depuis 1990, deux études importantes concernant l'épidémiologie et les risques professionnels liés à l'exposition aux gaz et vapeurs anesthésiques ont été publiés. Ces études se sont efforcées de limiter les erreurs méthodologiques des études précédentes. La première, publiée en 1990, a inclus 8 032 personnes exposées aux gaz et vapeurs anesthésiques en salle d'opération et dans les salles de réveil des hôpitaux de l'état d'Ontario, au Canada. Ils ont comparé ce groupe à 2 525 personnes de l'hôpital, non exposées, durant la période 1981-1985. Les résultats ont montré une augmentation significative de la fréquence des avortements spontanés parmi les personnes exposées plus de deux heures par semaine. Cette augmentation de fréquence était également observée chez les épouses des hommes exposés. Limitant l'analyse aux seules femmes exposées, une corrélation significative était également trouvée. L'âge et le tabagisme étaient pris en compte, ainsi que le biais induit par les non-réponses, une des principales critiques des études publiées avant 1990.
La seconde étude évaluait la fécondité de 408 femmes, sélectionnées selon des critères stricts, à partir d'une banque de données venant de 7 000 assistants dentaires, exposées plus de cinq heures par semaine. Le ratio de fécondité chez les femmes exposées était de 0,41 par rapport aux femmes non exposées.
Toutefois, les insuffisances méthodologiques, constatées dans les études concernant les médecins anesthésistes, font qu'il n'est pas possible de réellement mettre en cause l'exposition aux agents anesthésiques gazeux et volatils dans une éventuelle augmentation du risque d'avortements spontanés et d'une diminution de la fécondité. Ainsi de 1976 à 1986, 11 000 femmes médecins, toutes spécialités confondues âgées d'au moins 40 ans lors de l'inclusion et ont été suivies médicalement. Des informations détaillées ont été obtenues sur 7 300 grossesses. Les résultats ne mettent pas en évidence de relation entre la spécialité médicale, le temps de travail et le risque d'avortement spontané. Une étude réalisée en Suède sur le personnel féminin de salle d'opération a abouti aux mêmes conclusions. Ainsi, le risque d'avortement spontané n'a été prouvé de façon convaincante que chez des assistantes dentaires travaillant dans des structures mal ventilées et utilisant des hautes concentrations de protoxyde d'azote.
Le risque plus élevé de cancer chez les médecins exposés a été également évoqué lors des premières études publiées. En fait, la fréquence des cancers n'est pas augmentée chez les médecins anesthésistes anglais comme l'a montré une étude, qui a étudié les causes de la mortalité chez 3 769 anesthésistes anglais de 1957 à 1983. Le taux global de mortalité est de 68 %, donc significativement moindre, quand il est comparé à une population-contrôle d'un niveau socio-économique équivalent. Par ailleurs, le taux de mortalité lié à des pathologies cancéreuses, incluant lymphome et leucémie, est de 50 % par rapport à la population-contrôle. En revanche, le taux de suicide était de 202 %, comparé à une population-contrôle et de 114 % comparé à une population de médecins non-anesthésistes.
Aucune élévation de la fréquence des affections rénales ou hépatiques chez les médecins anesthésistes n'a été notée par rapport à la population générale ou à un échantillon de médecins non-anesthésistes. Il n'y a donc aucun argument permettant de suspecter une élévation de l'incidence de ces pathologies au sein du personnel exposé en salle d'opération.
Des neuropathies, secondaires à l'inhalation chronique de protoxyde d'azote, ont été rapportées. Il s'agissait de myéloneuropathies probablement liées à une inactivation de la vitamine B12 par le protoxyde d'azote. Les accidents observés étaient en rapport avec une inhalation volontaire dans le cadre d'une dépendance de la part de ces personnes présentant cette neuropathie. Dans la plupart des salles d'opération possédant un système d'évacuation des gaz, les concentrations résiduelles de protoxyde d'azote sont de l'ordre de 25 à 100/ppm, voire moins. Ces taux sont considérablement plus bas que ceux observés lors d'une inhalation directe (25 à 80 %, soit 250 000 à 800 000 ppm).
Une revue générale sur les risques liés à l'exposition aux gaz et vapeurs anesthésiques en salle d'opération concluait qu'ils n'étaient pas plus élevés chez le personnel exposé que chez celui non exposé. Globalement, le taux de mortalité, chez les médecins anesthésistes anglais de sexe masculin, est plus bas que celui des autres médecins ou de la population générale de même niveau socio-économique. Seul le taux de suicide est plus élevé chez les médecins anesthésistes. Bien qu'aucune donnée similaire n'ait été rapportée pour le personnel féminin, il est raisonnable de penser que des données identiques pourraient êtres observés chez elles.
Même s'il n'y a aucune donnée confirmant les effets délétères de l'exposition aux agents anesthésiques pour le personnel, il n'y a pas de preuve formelle pour les éliminer complètement, si bien que toutes les précautions doivent être prises pour limiter au maximum les concentrations résiduelles de gaz et de vapeurs anesthésiques dans l'air des salles d'opération. Les recommandations du National Institute of Occupationnal Health (NIOSH) sont les suivantes : 25 ppm pour le protoxyde d'azote maximum et 2 ppm pour les anesthésiques halogénés.
Plus récemment, l'attention a été attirée sur l'exposition des personnels travaillant en salle de réveil, près des malades ayant reçu des agents volatils et gazeux en salle d'opération. Les concentrations de protoxyde d'azote, près de la tête des malades, peuvent atteindre plus de 500 ppm de protoxyde d'azote, celles d'halothane ne dépassent pas 2 ppm. Les sites de prélèvement des échantillons étaient à 60 cm de la tête du patient. Récemment, il a été montré que dans les salles de réveil, les concentrations d'isoflurane dépassaient les limites fixées par le NIOSH chez 37 % des patients. Pour le desflurane, elles passaient les limites recommandées chez 87 % des patients. L'auteur attire l'attention sur le problème de l'exposition des infirmières des salles de réveil aux anesthésiques éliminés par les patients lors de leur séjour. Dans ce contexte, aucune étude épidémiologique sur les effets délétères de cette exposition chronique n'a été rapportée à ce jour.
II. DANGERS LIÉS À L'EXPOSITION AUX RADIATIONS IONISANTES ET NON IONISANTES :
Les anesthésistes peuvent être exposés, en salle d'opération, aux radiations ionisantes (rayons X) et dans certains cas aux radiations non ionisantes induites par l'utilisation des lasers.
1. Radiations ionisantes :
Les anesthésistes-réanimateurs sont souvent confrontés à l'utilisation des appareils de radiologie de salle d'opération ou de salle de radiologie interventionnelle (appareils classiques, amplificateurs de brillance). L'exposition aux rayons X quantifiée en unités REM ( Roentgen equivalent man) se réfère aux effets biologiques des radiations sur les tissus. L'exposition annuelle tolérée est au maximum de 5 REM. Grâce aux systèmes de protection utilisés par les personnels, ceux-ci sont exposés à moins de 10 % de cette dose. À titre indicatif, un cliché thoracique entraîne une exposition pour le patient de 25 mREM. Dans la mesure où les rayons X se réfléchissent sur les surfaces qu'ils rencontrent, ils peuvent ainsi toucher par réfraction les personnels qui sont à proximité. Pour cette raison, il est recommandé de se tenir à au moins 2 m de la source. Le port d'un tablier de plomb est également recommandé. Une épaisseur de 2,5 mm est efficace. Il faut rappeler que la quantité de radiations reçues par l'anesthésiste lors de la chirurgie orthopédique sous amplificateur de brillance n'est pas mesurable et que celle-ci est inversement proportionnelle à l'expérience du chirurgien.
2. Radiations non ionisantes (laser) :
Le mot laser est un acronyme anglo-saxon pour light amplification by stimulated emission of radiation. Les lasers produisent des rayonnements infrarouges visibles ou ultraviolets. Quoique les radiations par les lasers ne soient pas ionisantes, les effets dus à leur intensité peuvent entraîner des destructions tissulaires. Les lasers sont utilisés dans plusieurs spécialités chirurgicales, telles que l'ophtalmologie, la chirurgie plastique, la chirurgie gynécologique, la chirurgie ORL, la neurochirurgie. Le rayonnement laser utilisé en chirurgie a un rayonnement focalisé extrêmement intense permettant de couper ou de détruire les tissus. Le rayonnement est créé dans un « laser médium » qui est stimulé par une énergie de très grande intensité, libérant des photons à partir de la chambre d'émission du rayonnement laser. Le médium utilisé est le CO2, l'argon, etc. Parmi les plus utilisés en clinique, on peut citer le CO2 et le néodymium-ytrium aluminium garnet (Nd YAG). Le choix du type de laser dépend de l'objectif chirurgical. Pour le personnel travaillant dans les salles où un laser est utilisé, les lésions oculaires représentent le plus grand risque. Les lésions décrites comprennent des brûlures de la cornée et de la rétine, des destructions du nerf optique et la formation de cataracte. Il est conseillé de porter des lunettes protectrices appropriées en termes de filtre pour le rayonnement spécifique au type de laser utilisé. La protection oculaire est recommandée pour tous les personnels travaillant dans les salles d'opération, car le rayonnement peut se réfléchir sur les parois, et concerne le personnel même à distance du site d’utilisation.
Un autre danger de la chirurgie utilisant le laser est celui induit par les vapeurs et les débris cellulaires produit par l'action du laser. Les particules sont très petites, en moyenne 0,3 m de diamètre, alors que la plupart des masques chirurgicaux n'arrêtent pas d'aussi petites particules. Expérimentalement, les particules émanant des tissus traités par les lasers au CO2 peuvent causer chez les animaux des lésions pulmonaires. Il a aussi été détecté du DNA provenant des papilloma-virus (HPV) dans les vapeurs des condylomes traités par le laser. Il a été également trouvé du DNA provenant du virus HIV dans la fumée émanant de cellules contaminées par le virus et irradiées par le laser. Bien que ces études expérimentales ne reproduisent pas les conditions cliniques, elles attirent cependant l'attention sur l'importance d'évacuer dans des conditions de sécurité la fumée induite pas les traitements au laser. Il a été ainsi rapporté la survenue d'une papillomatose laryngée chez un chirurgien qui avait réalisé un acte chirurgical sous laser sans système d'évacuation de la fumée chez plusieurs patients infectés par des condylomes.
III. CONTAMINATION INFECTIEUSE :
La prise en charge de malades infectés est de plus en plus fréquente dans la pratique de l'anesthésie. La littérature concernant le risque de contamination infectieuse a été abondante pendant la décennie 1990. On peut distinguer les accidents liés à l'exposition au sang et les autres modes de contamination, en particulier par voie aérienne.
1. Contaminations en rapport avec une exposition au sang :
Les trois virus considérés comme les plus fréquemment impliqués dans les problèmes de contamination du personnel de salle d'opération, sont les virus de l'hépatite B (VHB) et C (VHC) et le VIH.
a. Hépatite virale :
Elle peut résulter de la transmission du VHB ou du VHC par l'exposition au sang. En revanche, l'hépatite A, transmise par voie digestive, n'a pas de caractère professionnel.
L'infection par l'hépatite B est confirmée par l'apparition d'antigènes de surface HBs Ag, d'anticorps de surface anti-HBs ou d'anticorps anti-HBc. La fréquence des sérologies positives au VHB, chez les anesthésistes, est comprise entre 12 et 48 % selon la population étudiée. La prévalence est identique chez les chirurgiens (28 %), alors que les médecins non exposés ont une prévalence de 4 % non différente des personnels administratifs.
Il a été ainsi rapporté aux États-Unis environ 200 000 nouveaux cas d'infections par le virus de l'hépatite B chaque année dans la population générale. Seulement 50 000 sujets développent un ictère, 10 000 requièrent une hospitalisation et 5 à 10 % de ces patients deviennent des porteurs asymptomatiques de l'HBs Ag. Ce groupe, dont le nombre total est estimé aux États-Unis à environ 800 000, est une menace pour le personnel de salle d'opération en particulier pour les anesthésistes. La fréquence de la séroconversion, après l'exposition au sang d'un sujet contaminé, est estimée entre 19 et 27 %. Les risques d'infection sont strictement corrélés à l'importance du contact avec le sang et avec la fréquence des piqûres par aiguille. Le VHB est beaucoup plus résistant que le VIH et peut rester viable sur des aiguilles ou sur les gants pendant plus de 14 jours. Il est important que les anesthésistes soient immunisés par une vaccination lorsqu'ils sont séronégatifs. Aux États-Unis, 78 % des anesthésiologistes seraient vaccinés contre l'hépatite B.
L'hépatite C est maintenant reconnue comme une cause prédominante des hépatites post transfusionnelles. On estime à environ 500 000 le nombre des porteurs du VHC en France, alors que seulement 10 % de ces patients sont dépistés. Ces hépatites évoluent sur un mode chronique chez plus de 50 % des patients, dont 20 % évoluent vers la cirrhose. Comme le VHB, le VHC est principalement transmis par le sang infecté. Une prévalence de 1 à 2 % de sérologie positive à VHC a été rapportée chez le personnel hospitalier, mais celle-ci n'est pas différente de celle d'une population témoin. La transmission du VHC survient dans moins de 4 % des cas de blessures par des aiguilles infectées. Les anesthésistes qui ont été exposés par voie percutanée à du sang d'un patient infecté par le VHC, doivent êtres suivis par des tests de la fonction hépatique et par la recherche de l'apparition d'une séroconversion 3 et 6 mois après l'exposition. L'efficacité de la prophylaxie par des immunoglobulines, en cas de piqûre, n'a pas été démontrée.
b. Infection par le VIH
Elle a été décrite pour la première fois, il y a un peu plus de 15 ans. En 1994, environ 30 000 cas de sida étaient recensés en France. Le risque de transmission du VIH est évalué, pour le personnel soignant, à 0,3 % après effraction cutanée et à 0,04 % lors d'une projection sur une muqueuse.
Le risque spécifique de contamination pour le personnel anesthésique a été récemment réévalué en 1998, à partir d'une étude multicentrique concernant 11 hôpitaux où ont été étudiés pendant 2 ans les observations de piqûres percutanées par le matériel contaminé. On a pu, à partir de ces données, faire une estimation du risque de contamination par le VIH et le VHC. La population étudiée représentait 230 résidents, 190 seniors anesthésistes et 180 infirmières anesthésistes. Au cours de ces deux ans, 138 blessures percutanées par du matériel contaminé étaient recensées, 74 étaient associées à des piqûres d'aiguilles contaminées par du sang infecté. Il était estimé que 74 % des piqûres étaient potentiellement évitables, 45 % seulement étaient signalées au service de médecine du travail de l'hôpital. L'estimation du risque global de piqûres par du matériel contaminé a été estimée à 0,27 contamination percutanée par an et par personne. Le risque est plus élevé pour le personnel travaillant à plein temps puisqu'il a été évalué à 0,42 contamination par an. À partir de ces données, le risque de contamination par le VIH, sur une période d'exercice professionnel de 30 ans à plein temps, était de respectivement de 0,049 % pour le VIH et de 0,45 % pour l'hépatite C.
Si l'on extrapole ces données à l'ensemble du personnel travaillant dans les services d'anesthésie aux États-Unis, les auteurs estiment qu'il y aura environ 10 cas de sida et 155 cas d'hépatite C par contamination professionnelle, dans les 30 prochaines années. Ce risque, bien entendu, varie avec la prévalence du VIH et du VHC dans la population prise en charge par le personnel.
Le risque de contamination par le VIH, à la suite d'une exposition au sang lors d'une blessure percutanée, peut être réduit par une chimioprophylaxie. Une étude rétrospective publiée récemment a mis en évidence la diminution de 80 % du risque de contamination chez les personnels ayant pris aussitôt après l'accident de l'AZT. Une note d'information de la Direction générale de la santé, diffusée en 1996, a précisé les indications relevant d'une bi- ou trithérapie antirétrovirale et les modalités d'application pour le personnel contaminé. Le traitement doit être débuté le plus tôt possible, dans les six heures suivant l'exposition. La décision de traiter est prise en fonction de l'estimation du risque (profondeur de la blessure, présence de sang et charge virale). Si la sérologie du patient n'est pas connue, un test rapide doit être exécuté et confirmé par les méthodes usuelles, le lendemain. La déclaration d'accident de travail sera faite dans les 24 heures. Le suivi sérologique vis-à-vis du VIH et de l'hépatite devra être assuré.
Des recommandations très précises ont été édictées par le CDC pour la prévention de ces blessures percutanées, chez les professionnels de santé, dont le plus grand nombre est évitable en respectant ces précautions. Il a été cependant montré, à travers un sondage, que seulement 60 % des anesthésistes interrogés avaient lu ces recommandations. Le respect strict des recommandations n'a été observé que pour les patients chez lequel le risque était identifié avant l'intervention. Quand le risque était considéré comme faible, seulement 25 % des anesthésistes interrogés respectaient les recommandations. Il apparaissait, à travers ce sondage, que 70 % des médecins interrogés encapuchonnaient de façon fréquente les aiguilles. Le respect des recommandations était cependant plus fréquent chez les jeunes médecins que chez les plus anciens.
2. Contaminations par voie aérienne ou autres :
a. Tuberculose :
Avec l'apparition des antituberculeux dans les années 1940, l'importance de la tuberculose, en termes de santé publique, s'était considérablement réduite. Depuis une dizaine d'années, la prévalence de la tuberculose dans la population s'accroît. Dans les pays européens, la fréquence des différentes formes de tuberculose a augmenté de 25 à 35 % selon les pays en 10 ans. Les principales causes sont les mouvements de population avec l'immigration de sujets venant des pays où la tuberculose reste encore très fréquente et l'apparition des pathologies induites par une immunodépression et en particulier les infections à VIH. L'Organisation mondiale de la santé prévoit que durant la décennie 1990, 30 millions d'individus mourront de la tuberculose dans le monde. En l'absence de mesures préventives efficaces, il y aura environ 12 millions de nouveaux cas de tuberculose par année jusqu'en 2005.
L'association de la tuberculose avec l'infection à VIH est particulièrement alarmante. Le nombre prévu des morts dues à la tuberculose associée à l'infection VIH est estimé à approximativement 500 000 pour l'an 2000. Un point très important également est l'apparition de mycobactéries résistantes aux antituberculeux. Ces cas sont généralement observés chez les patients qui ont déjà été traités pour tuberculose et qui viennent de région où les mycobactéries résistantes sont à l'état endémique.
La contamination par voie aérienne, la plus fréquente, est la conséquence de l'inhalation de microparticules contenues dans les expectorations des patients infectés. Il faut rappeler qu'un bon nombre de tuberculeux restent longtemps asymptomatiques. En revanche, les patients VIH positifs deviennent rapidement symptomatiques après la contamination.
Compte tenu de leur exposition à des patients contagieux, les anesthésistes, comme tous les personnels soignants, peuvent être contaminés. Il a été rapporté que la tuberculose était deux fois plus fréquente chez les médecins que dans la population générale d'âge comparable. En 1997, 20 sujets exposés professionnellement ont développé des tuberculoses multirésistantes, avec une évolution mortelle dans neuf cas.
Les anesthésistes sont particulièrement exposés lors de l'intubation trachéale et des bronchoscopies. Un certain nombre de recommandations ont été proposées pour limiter les risques, des tests tuberculiniques annuels et cliché thoracique en cas de positivité récente du test. La chimioprophylaxie ne doit être envisagée qu'en cas d'apparition d'une symptomatologie évocatrice.
La détection d'une atteinte tuberculeuse associée doit être particulièrement vigilante chez les patients VIH positifs, les toxicomanes, et les immigrants venant des pays où la fréquence de la tuberculose est élevée. Les précautions doivent être prises vis-à-vis du personnel et des autres malades, afin d'éviter la dissémination des particules provenant des expectorations de ces sujets contagieux. Le respirateur utilisé doit être muni d'un filtre adéquat. L'ensemble de l'équipement doit être stérilisé après usage. Le patient doit être transporté de la salle d'opération à la chambre d'hospitalisation avec un masque chirurgical. Les patients contagieux ne devraient pas séjourner en salle de réveil après l'anesthésie. Il est recommandé de les garder en salle d'opération, jusqu'à ce qu'ils puissent êtres transférés directement dans une chambre d'isolement.
b. Infection par Helicobacter pylori :
Les anesthésistes sont exposés aux sécrétions provenant des voies aériennes supérieures et de l'estomac des patients dont ils ont la charge. Les sécrétions peuvent êtres porteuses d'agents pathogènes. L'attention a ainsi été attirée récemment sur la possibilité de la transmission d' Helicobacter pylori, tenu pour responsable de l'ulcère gastrique. Ainsi, il a été montré que les gastro-entérologues avaient une augmentation de la prévalence d'anticorps à Helicobacter pylori, alors que celle-ci n'a pas été observée chez les dentistes. La présence d'anticorps a été recherchée chez 53 médecins anesthésistes comparés à une population-témoin (510 donneurs de sang, 14 % étaient séropositifs), le pourcentage d'anesthésiologistes séropositifs n'était que de 4 % (2 des 53 anesthésistes). Ainsi, il ne semble pas que la prévalence de taux élevé d'anticorps soit plus important chez les anesthésistes. Il n'y a donc pas d'arguments pour penser que l'infection par Helicobacter pylori soit un risque professionnel particulièrement élevé chez les anesthésistes.
IV. STRESS ET TOXICOMANIE :
La plupart des anesthésistes perçoivent leur exercice professionnel comme très stressant. Parmi les différents facteurs de stress qui ont été évoqués, figurent ceux liés à l'acte anesthésique, à la relation avec le chirurgien et à l'environnement.
1. Facteurs liés à l'acte anesthésique :
Ces facteurs correspondent aux situations imprévues (difficulté technique, réaction inhabituelle du patient engageant très vite le pronostic vital), aux accidents chirurgicaux graves mettant en jeu la vie du patient très rapidement, aux situations dans lesquelles l'anesthésiste ne se sent pas à l'aise car celles-ci se trouvent à la limite de ses compétences. Enfin, tout anesthésiste est conscient que sa vigilance peut connaître des fluctuations au cours de l'intervention. Ces variations sont en rapport soit avec la fatigue, soit avec l'ennui que génère une situation dans laquelle sa contribution active est relativement faible.
2. Relation avec le chirurgien :
Pour l'anesthésiste, la sécurité pour la prise en charge du patient est étroitement liée à la qualité de la décision prise par l'opérateur, et à la confiance à l'égard de celui-ci, à propos de la pertinence de l'indication chirurgicale, de son habileté et de sa capacité à gérer une complication.
3. Environnement :
Le bloc opératoire et son environnement peuvent aussi induire un certain nombre de stress : bruit (agitation du personnel, alarmes sonores), température ambiante trop basse, mauvaise ergonomie du matériel, etc.
L'effet de la fatigue sur la performance professionnelle des anesthésistes a été étudié chez 12 résidents à l'aide d'un simulateur. Ils devaient assurer quatre heures d'anesthésie pour une intervention effectuée par voie cœlioscopique chez des patients ASA 1 ou 2. Ces quatre heures d'anesthésie étaient effectuées après une période sans sommeil de 24 heures ou après une période de quatre jours ne permettant que deux heures de sommeil par nuit. Les performances étaient mesurées par les scores réalisés sur le simulateur. Il n'y avait pas de diminution significative des performances par rapport au groupe-contrôle réalisant l'anesthésie dans des conditions normales de repos. Il faut cependant souligner qu'aucune complication majeure n'avait due être traitée et il n'a donc pas été possible de tester la qualité de la réponse en cas de situation aiguë.
Ces différents facteurs de stress peuvent favoriser une décompensation de certains troubles de la personnalité et conduire certains à recourir à des agents psychotropes, alcool, opium ou autres. Deux études publiées dans les années 1980 ont établi la prévalence de la toxicomanie de 1 à 2 % chez les anesthésistes aux États-Unis. Les données viennent des centres de réhabilitation où sont traités les médecins toxicomanes. Dans ces programmes de réhabilitation, 12 à 14 % sont des anesthésistes, alors que seulement 4 % des médecins aux États-Unis pratiquent l'anesthésie. Il est intéressant de noter qu'environ 50 % sont âgés de moins de 35 ans et un tiers étaient des résidents. La moitié des anesthésistes utilisait à la fois de l'opium et de l'alcool. Les drogues étaient principalement le fentanyl, suivie par la mépéridine, la morphine et les morphiniques oraux. Rarement il s'agissait de benzodiazépines, de cocaïne ou de marijuana. Une revue extensive de la littérature sur la potentialité d'accoutumance aux agents utilisés dans la pratique de l'anesthésie a été publiée en janvier 1999. Une observation de toxicomanie par le propofol a été rapportée chez un anesthésiste. La toxicomanie doit toujours être suspectée devant une modification assez rapide du comportement professionnel. Silverstein et al. ont rappelé les modalités de la prise en charge pour les praticiens confrontés à ce problème. Il existe aux États-Unis des centres destinés à ces médecins. Le taux de rechute reste particulièrement élevé chez les résidents.
V. ALLERGIE AU LATEX :
À côté des accidents au latex, décrits chez les sujets recevant des soins comportant de la part du personnel l'usage de gants en latex, des accidents de sensibilisation ont été rapportés parmi le personnel soignant. Leur fréquence semble avoir augmenté récemment et pourrait être liée à l'utilisation accrue de gants lors de la prise en charge des patients en salle d'opération par les anesthésistes. L'usage du latex conduirait à des accidents de sensibilisation à cet agent chez les anesthésistes. Une étude, réalisée en Suisse chez 100 personnes d'un département d'anesthésie, a mis en évidence un test cutané positif chez 15,8 % des sujets étudiés. Dans ce groupe, les IgE étaient augmentées et le principal facteur de risque était l'atopie. Ces données ont été confirmées par une étude plus récente réalisée aux États-Unis. Chez 168 personnes travaillant dans le département d'anesthésie du John Hopkins Hospital à Baltimore, il était observé que la prévalence d'une sensibilisation au latex parmi les anesthésiologistes était élevée (12,5 %). Parmi ceux-ci, 10,1 % avaient une allergie au latex asymptomatique, tandis que 2,4 % avaient une symptomatologie type dermatite de contact. Les facteurs de risque étaient les antécédents d'allergie à des fruits tels que les bananes, les avocats ou les kiwis et des antécédents de dermatites de contact après utilisation de gants au latex.
CONCLUSION :
Les anesthésistes-réanimateurs sont confrontés dans leur pratique à des risques spécifiques pouvant avoir un retentissement sur leur santé. Les risques réels de l'exposition chronique aux gaz et vapeurs anesthésiques dus à la pollution des salles d'opération restent controversés. Il n'en reste pas moins que ces risques, ne pouvant être complètement éliminé à partir des études actuelles, il convient de prendre les mesures pour éviter les concentrations excessives de ces agents dans l'air ambiant de la salle d'opération.
Les risques liés à l'exposition des radiations ionisantes ou des radiations émises par le laser peuvent être facilement évités par le respect de précautions assez simples.
Les transmissions d'agents infectieux pathogènes restent fort heureusement rares, mais leurs conséquences sont très graves. Le respect des précautions dites universelles doit considérablement réduire ce risque.
La toxicomanie observée chez certains anesthésistes est souvent un mode de révélation de troubles complexes de la personnalité et le recours à certains agents psychotropes utilisés en anesthésie fait apparaître la profession comme particulièrement exposée.
Enfin, plus récemment, l'allergie au latex a été signalée pour les populations exposées avec une prévalence, chez les anesthésistes, non négligeable.
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